Il trattamento dei cheloidi può essere suddiviso in trattamento chirurgico, non chirurgico e modalità combinate. Molti rapporti pubblicati sostengono una varietà di terapie; tuttavia, pochi studi forniscono un piano terapeutico coerente a causa di endpoint mal definiti nel trattamento, cure di follow-up inadeguate, incapacità di distinguere correttamente tra cicatrici ipertrofiche e cheloidi, e mancanza di studi prospettici. La maggior parte della letteratura sui cheloidi suggerisce che ci si aspetta un alto tasso di recidiva (50%), indipendentemente dal trattamento.
Se situate in una posizione anatomica favorevole, le cicatrici ipertrofiche possono generalmente essere trattate con una semplice escissione, purché la chiusura della ferita possa avvenire senza tensione eccessiva. Le iniezioni di steroidi possono essere appropriate, a seconda della particolare ferita e del paziente. Anche se un’iniezione di triamcinolone acetato intralesionale di solito appiattisce la cicatrice sollevata e diminuisce il prurito, l’aspetto scolorito o atrofico della parte allargata della cicatrice rimane.
Le limitazioni del trattamento steroideo devono essere riconosciute dal chirurgo e dal paziente per ottimizzare la soddisfazione dei risultati. Le iniezioni di steroidi devono essere somministrate con cautela per evitare un trattamento eccessivo, che può provocare atrofia della pelle, teleangectasie e una cicatrice depressa. In generale, la revisione della cicatrice con un’escissione e una chiusura atraumatica e con l’eventuale riorientamento della cicatrice utilizzando le placche W o le placche Z può solitamente migliorare le cicatrici ipertrofiche allargate. Questa procedura fornisce una cicatrice più stretta, diminuisce la tensione lungo la cicatrice e migliora il camuffamento della cicatrice.
La maggior parte della discussione rimanente si concentra sui vari metodi di trattamento dei cheloidi.
Trattamento chirurgico e ablativo dei cheloidi
I cheloidi trattati con la semplice escissione hanno un tasso di recidiva che va dal 50-80%. L’uso di Z-plasties o di qualsiasi tecnica di allungamento della ferita per l’escissione dei cheloidi è fortemente sconsigliato. L’escissione completa e l’escissione quasi totale (cioè, lasciando un piccolo residuo di cheloide nelle porzioni periferiche dell’incisione) sono state entrambe raccomandate. Il vantaggio teorico di quest’ultima è che il tessuto precedentemente non ferito non viene traumatizzato, diminuendo le possibilità di recidiva; tuttavia, se il residuo cheloideo contribuisca ad un ulteriore sviluppo del cheloide rimane poco chiaro. Si dovrebbe usare un ampio scalpellamento per rendere la chiusura di queste ferite priva di tensione. A condizione che il tessuto adiacente sia manipolato, un’ampia sminuzzatura può aumentare o meno il rischio di recidiva cheloidea.
L’uso di suture permanenti cutanee, monofilamento, sintetiche è consigliato per diminuire la reazione dei tessuti. Gli adesivi tissutali possono fornire una chiusura cutanea meno reattiva, che può diminuire la probabilità di formazione di cheloidi. Ulteriori studi sono necessari per valutare questa ipotesi.
I laser, come il biossido di carbonio, il colorante a impulsi, il granato di neodimio-ottrio-alluminio (Nd-YAG) e l’argon, sono stati usati come alternative all’escissione a freddo per i cheloidi; tuttavia, l’uso dei laser è costoso e ingombrante. La superiorità dell’uso del laser rispetto alla semplice escissione non è stata attualmente dimostrata in studi clinici. Ulteriori ricerche e sviluppi tecnologici possono migliorare l’efficacia del laser nel trattamento dei cheloidi in futuro.
Nel 2009, Capon et al hanno riportato risultati positivi con la guarigione della pelle assistita dal laser (LASH). Dopo la rimozione del tessuto cicatriziale ipertrofico in eccesso, gli autori hanno applicato un’irradiazione laser seguita da un rivestimento topico in gel di silicone per 2 mesi. Sei mesi dopo la revisione, non è stata notata alcuna recidiva di cicatrice ipertrofica.
La criochirurgia è una forma di modalità ablativa proposta da alcuni autori. Zoubolis et al hanno riportato una risposta buona o eccellente nel 61% e una risposta scarsa o nulla nel 39% dei partecipanti allo studio sui cheloidi (n=55). Il meccanismo d’azione della crioterapia implica l’uso di un refrigerante per indurre una lesione di tipo “frostbite” con danno cellulare e fango vascolare. Il periodo necessario per ottenere una risposta è significativo, 2-10 sessioni separate da 25 giorni. Uno dei principali effetti avversi è l’ipopigmentazione dovuta alla lesione dei melanociti nello strato basale dell’epidermide. Uno studio randomizzato di Mourad et al ha indicato che la crioterapia intralesionale per i cheloidi è più efficace e richiede meno trattamenti della crioterapia spray. Lo studio ha incluso 50 pazienti, con un follow-up di 6 mesi.
Similmente, una revisione della letteratura da parte di O’Boyle et al ha trovato che le serie di casi hanno costantemente riportato che la crioterapia intralesionale è sicura ed efficace per i cheloidi e le cicatrici ipertrofiche, con cicatrici ben ridotte nel corso di pochi trattamenti. Tuttavia, i ricercatori non sono stati in grado di giungere a una conclusione forte riguardo al trattamento, citando una mancanza di studi comparativi ben costruiti e reclutati prospetticamente.
Trattamento non chirurgico dei cheloidi
L’applicazione della pressione meccanica tramite dispositivi di compressione è raccomandata nel trattamento dei cheloidi. La pressione può teoricamente rompere i fasci di collagene e ammorbidire la massa cheloidea; tuttavia, la terapia deve essere istituita per lunghi periodi (>23 h/d per 6 mesi) prima di ottenere un effetto significativo. Sfortunatamente, molte regioni della testa e del collo non sono adatte all’applicazione della pressione. Il rivestimento in silicone è usato per diminuire l’irritazione e il prurito associati ai cheloidi. Il meccanismo d’azione proposto comporta il mantenimento dell’idratazione della cicatrice e l’induzione di una conseguente diminuzione del rilascio di citochine, con conseguente minore deposizione di collagene. Alcuni autori riportano un grande successo nella regressione dei cheloidi con questa modalità. Sfortunatamente, l’opinione generale sul rivestimento in silicone non sostiene una riduzione significativa delle dimensioni o delle caratteristiche del pigmento dei cheloidi, anche se il rivestimento in silicone può essere molto efficace nel diminuire il prurito.
Diverse terapie, tra cui la senape azotata, il tetrochinone, gli antistaminici, gli acidi retinoici, lo zinco, la vitamina A, la vitamina E e il verapamil, sono stati utilizzati con vari gradi di successo.
La terapia con interferone (IFN) viene utilizzata per la sua capacità di ridurre la sintesi di collagene nei fibroblasti dermici. Granstein et al hanno riportato una riduzione del 30% dell’altezza dei cheloidi dopo iniezioni intralesionali di IFN-gamma 3 volte alla settimana per 3 settimane. Come con altre modalità di trattamento, alcune recidive sono da aspettarsi. L’IFN ha effetti avversi spiacevoli, tra cui febbre di basso grado, una malattia simile alla flogosi per 48-72 ore dopo l’iniezione e dolore all’iniezione.
Una revisione della letteratura di Sohrabi e Goutos ha indicato che la tossina botulinica ha un effetto simile a quello del triamcinolone (discusso sotto) per quanto riguarda la diminuzione del volume, dell’altezza e della vascolarizzazione dei cheloidi a breve termine. Indicando le prove emergenti che la tossina botulinica può avere un impatto sull’attività dei fibroblasti e, attraverso la chemioimmobilizzazione muscolare, minimizzare la tensione intorno alla cicatrice, lo studio ha anche suggerito che l’agente può alleviare il dolore e il prurito dei cheloidi.
Trattamento combinato dei cheloidi
Una delle terapie combinate più comunemente usate impiega l’escissione con coltello a freddo seguita dall’iniezione post-operatoria di steroide intralesionale. L’iniezione nella lesione avviene tipicamente 2-3 settimane dopo l’intervento, seguita da un’iniezione ripetuta in 3-4 settimane. L’iniezione di steroidi preoperatoria o intraoperatoria può ritardare la guarigione della ferita e aumentare la possibilità di deiscenza della ferita. La forma di steroide più comunemente usata è la sospensione di triamcinolone; tuttavia, possono essere usati anche desametasone e cortisone. Una concentrazione di 10 mg/mL di triamcinolone è usata come punto di partenza e può essere aumentata fino a 40 mg/mL per cheloidi più densi e recalcitranti. La dose più bassa è preferita a causa delle potenziali complicazioni degli steroidi intralesionali, compresa la depigmentazione e l’atrofia dermica. La letteratura, confermata dall’esperienza clinica, riporta un’incidenza trascurabile di effetti sistemici.
Il meccanismo d’azione dei corticosteroidi è l’inibizione della crescita dei fibroblasti e la promozione della degradazione del collagene. L’escissione chirurgica seguita dall’iniezione intralesionale post-operatoria di steroidi è riportata da alcuni autori per avere tassi di recidiva fino al 50%, mentre altri autori riportano tassi di recidiva fino al 70%.
In alcuni centri viene attuata una combinazione di escissione chirurgica e radioterapia a fasci esterni. La radioterapia influisce negativamente sulla crescita dei fibroblasti e sulla produzione di collagene. Sclafani et al hanno condotto uno studio prospettico randomizzato, confrontando l’escissione del cheloide seguita da iniezione intralesionale di steroidi con l’escissione del cheloide seguita da radioterapia. I risultati dello studio non hanno dimostrato la significatività statistica, ma sono stati in grado di mostrare una tendenza verso un tasso di recidiva inferiore nel gruppo radiato. L’intervallo di dosaggio tipico per la radioterapia a fasci esterni è di 700-1500 cGy somministrati entro 1 settimana dalla chirurgia escissionale. Un secondo metodo di radioterapia prevede l’uso della brachiterapia interstiziale all’iridio 192 ad alta dose. Alcuni autori riferiscono che la tempistica immediata della radioterapia può effettivamente migliorare la compliance del paziente.
Uno studio di De Cicco et al ha indicato che nei pazienti con cheloidi, la brachiterapia postoperatoria a bassa e alta dose è associata a tassi di recidiva simili, ma che i pazienti che ricevono il trattamento ad alta dose hanno una maggiore incidenza di sollievo dai sintomi. Nello studio, i tassi di recidiva per la brachiterapia a bassa dose (38 pazienti, 46 cheloidi) e ad alta dose (39 pazienti, 50 cheloidi) erano rispettivamente del 30,4% e del 38%. Tuttavia, il dolore, il prurito o lo stress, presenti alla diagnosi in 64 cheloidi, sono stati alleviati nel 92% dei pazienti che hanno ricevuto la brachiterapia ad alta dose, ma solo nel 68% di quelli che si sono sottoposti al trattamento a bassa dose.
Gli svantaggi di trattare un processo benigno con radiazioni includono il potenziale di indurre una neoplasia della tiroide o delle ghiandole salivari, che ha un periodo di latenza di 15-20 anni. Le tecniche di schermatura sono utilizzate per salvaguardare da tali eventi, ma non dovrebbero essere considerate infallibili. Nelle aree in cui le strutture normali circostanti possono essere adeguatamente schermate (ad esempio, i lobi delle orecchie), la radioterapia è un’opzione ragionevole e praticabile.
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