Carcinoma colloide del pancreas: Case Report and Review of the Literature

Introduzione

Il carcinoma colloso del pancreas, noto anche come carcinoma mucinoso non cistico, è una rara neoplasia pancreatica e rappresenta circa l’1% di tutti i tumori pancreatici.1,2 Poiché è diagnosticato raramente, c’è una carenza di informazioni in letteratura su questa diagnosi. Negli ultimi due decenni, c’è stato un maggiore riconoscimento del carcinoma colloide come entità clinica distinta, poiché in precedenza era spesso classificato come adenocarcinoma duttale o diagnosticato erroneamente come cistoadenocarcinoma mucinoso o carcinoma a cellule ad anello di Sigillo del pancreas.2

I carcinomi colloidi si sviluppano più spesso nella testa del pancreas, frequentemente associati a neoplasie mucinose papillari intraduttali (IPMNs), o meno comunemente a neoplasie cistiche mucinose.2 Istologicamente, il carcinoma colloide del pancreas è caratterizzato da un’estesa quantità di mucina, con cellule neoplastiche che galleggiano all’interno di grandi piscine di mucina.1 Le descrizioni di questi tumori includono anche contorni irregolari dei laghi di mucina e cellule tumorali tipicamente cuboidali o che formano ammassi stellati al centro della mucina, ma occasionalmente assomigliano a cellule ad anello con castone.2

L’importanza del carcinoma colloide come entità clinica distinta risiede nella sua prognosi a lungo termine superiore rispetto al tipico adenocarcinoma duttale pancreatico, con rapporti di sopravvivenza a 5 anni del 40-60% rispetto al 10-15%, rispettivamente.3,4 Presentiamo due casi di pazienti con diagnosi patologica finale di carcinoma colloide. Entrambi i pazienti, a causa di IPMN associato, hanno richiesto pancreatectomie totali come trattamento chirurgico. Discutiamo anche la presentazione, la gestione e la prognosi di questa diagnosi patologica.

Presentazione dei casi

Il primo paziente è un uomo di 58 anni, precedentemente fumatore, che si è presentato in un ospedale esterno con dolore addominale e gli è stata diagnosticata una pancreatite calcolosa. Tuttavia, nonostante una colecistectomia laparoscopica, ha continuato ad avere episodi di pancreatite ogni anno per i successivi 3 anni. La tomografia computerizzata (CT) ha dimostrato un dotto pancreatico dilatato lungo tutto il suo corso fino a una dimensione massima di 8 mm senza una massa pancreatica discreta nella testa del pancreas. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica ha confermato un dotto pancreatico dilatato con un sospetto difetto di riempimento del dotto biliare comune, dopo di che il paziente è stato sottoposto a sfinterotomia e posizionamento di stent. È stato eseguito un ulteriore controllo con l’ecografia endoscopica (EUS), che ha anche confermato la dilatazione del dotto pancreatico, ma ha notato un contorno irregolare del dotto. Inoltre, la mucina libera è stata vista uscire dalla papilla principale, e c’era una crescita papillare notata nel dotto pancreatico nella testa del pancreas, tutto ciò era coerente con un IPMN del dotto principale (Fig. 1). I valori di laboratorio preoperatori, compreso il CA19-9, erano entro i limiti normali. Da notare che non era chiaro se la dilatazione del dotto pancreatico fosse secondaria all’ostruzione della massa nella testa del pancreas o dovuta ad un IPMN del dotto principale che coinvolgeva l’intero dotto.

È stato programmato per la resezione chirurgica dopo il workup indicato. Era prevista una procedura di Whipple (pancreaticoduodenectomia) con possibile pancreatectomia totale se intraoperatoriamente il dotto principale fosse risultato coinvolto da IPMN con displasia di alto grado. La dissezione del collo pancreatico ha identificato cellule di displasia ad alto grado che fluttuavano liberamente vicino al margine (anche se esclusivo del margine). Inoltre, sondando il dotto pancreatico nella coda del pancreas, la sonda non scorreva agevolmente, suggerendo la presenza di ulteriori crescite nel dotto. A causa della sua giovane età e dell’alto rischio di sviluppare un cancro pancreatico, sono state eseguite una pancreatectomia di completamento e una splenectomia. È stato ricostruito in modo Roux-en-Y. Si è ripreso bene dall’intervento chirurgico senza alcuna complicazione postoperatoria.

La sua patologia finale ha dimostrato un carcinoma colloide moderatamente differenziato di 1,4 cm che nasce all’interno del dotto principale IPMN (tipo intestinale) con displasia di alto grado oltre a molteplici focolai di neoplasia intraepiteliale pancreatica. La colorazione del tumore era fortemente positiva per MUC2 e debolmente positiva per MUC1 e MUC5. Il tumore ha coinvolto il tessuto molle peripancreatico, ma tutti i margini erano negativi. 0 dei 39 linfonodi erano coinvolti dal tumore. La sua stadiazione patologica finale era pT3N0Mx. È stato quindi indirizzato a un consulto di oncologia medica. Gli è stata raccomandata una chemioradioterapia adiuvante con gemcitabina prima e dopo la chemioradio a base di fluorouracile,5 che attualmente riceve e tollera bene.

Il secondo paziente è una donna di 72 anni con un’anamnesi passata che comprende ipertensione, diabete di tipo II e obesità, che si è presentata con perdita di peso e steatorrea. Poiché i suoi sintomi erano suggestivi di insufficienza pancreatica esocrina, e con la perdita di peso associata, si è sottoposta a una TAC per un’ulteriore valutazione. Questa ha dimostrato una sospetta massa cistica complessa di 2,5 cm nella testa del pancreas con associata atrofia delle ghiandole pancreatiche e un dotto pancreatico dilatato. È stato anche notato che aveva un’infiltrazione grassa del fegato (anche se non una cirrosi manifesta) e ascite.

È stata quindi inviata per un’ulteriore valutazione. La risonanza magnetica (MRI) e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica hanno dimostrato una dilatazione diffusa del dotto pancreatico fino a 7,5 mm con una massa cistica associata nella testa del pancreas, suggestiva di IPMN del dotto principale (Fig. 2). Si è tentato l’EUS, ma non è stato possibile completarlo a causa della grave tortuosità dell’esofago. La tomografia ad emissione di positroni (PET) ha dimostrato un’attività metabolica eterogenea all’interno del processo uncinato pancreatico e in misura minore nel corpo e nella coda. Un ulteriore controllo includeva una paracentesi per valutare l’ascite, che era irrilevante e alla fine è stata ritenuta secondaria al cattivo stato nutrizionale della sua insufficienza esocrina. I risultati di laboratorio erano nella norma, ad eccezione dei marcatori tumorali e di un’albumina leggermente bassa (3,4 gm/dl). L’antigene carcinoembrionale era elevato a 6,0 ng/mL e il CA 19-9 era elevato a 46,7 U/mL. È stata sottoposta a pancrelipasi, che ha risolto i suoi sintomi di insufficienza esocrina e ha contribuito a migliorare la sua alimentazione.

A causa della preoccupazione per l’IPMN del dotto principale, è stata sottoposta a resezione chirurgica. Ancora una volta, non era chiaro se la dilatazione diffusa del dotto pancreatico fosse secondaria al coinvolgimento del dotto principale IPMN o dovuta all’ostruzione del dotto pancreatico prossimale. Il paziente è stato pianificato per una procedura di Whipple con possibile pancreatectomia totale se la displasia di alto grado è stata notata intraoperatoriamente al margine di resezione. Sulla dissezione del collo pancreatico, IPMN con la displasia focale di alto grado effettivamente è stato notato al margine. A causa della scansione PET preoperatoria anormale, oltre alla displasia di alto grado al margine, è stata eseguita una pancreatectomia di completamento. A causa del suo scarso stato nutrizionale preoperatorio, al momento dell’operazione è stato inserito un tubo di alimentazione gastrojejunal. Ha avuto un decorso postoperatorio irrilevante ed è stata dimessa con l’integrazione del tubo di alimentazione.

La sua patologia finale ha dimostrato un carcinoma colloide mucinoso ben differenziato di 1,1 cm che nasce in uno sfondo di IPMN (tipo intestinale) con focolai di displasia di alto grado e displasia di grado intermedio in tutto il restante dotto pancreatico (Fig. 2). La colorazione del tumore era positiva per MUC1, MUC2 e MUC5. Tutti i margini erano negativi. Nessuno dei 24 linfonodi era coinvolto dal tumore. La sua stadiazione patologica finale era pT2N0Mx. È stata indirizzata all’oncologia medica per la discussione della terapia adiuvante e inizierà la chemioterapia adiuvante con gemcitabina6 nel prossimo futuro.

Discussione e revisione della letteratura

Si prevede che il cancro del pancreas superi il cancro al seno come terza causa principale di morte per cancro negli Stati Uniti,7 nonostante i miglioramenti degli ultimi anni nelle tecniche chirurgiche e radioterapiche locoregionali e nei trattamenti sistemici. Tuttavia, nonostante la sua prognosi infausta e l’alto tasso di mortalità, ci sono rari tipi di cancro al pancreas con prognosi superiore, ma che non sono ben descritti in letteratura. Questo articolo descrive due casi di carcinoma colloide del pancreas, che porta con sé una prognosi significativamente migliore rispetto al tipico adenocarcinoma duttale pancreatico.

I carcinomi colloidei rappresentano circa l’1% dei tumori pancreatici.1,2 Sono descritti come una variante dell’adenocarcinoma duttale pancreatico e nella maggioranza sono associati a IPMN. Gli IPMN quando sono invasivi si dividono in carcinoma colloide (come descritto in questo studio, derivante da IPMN di tipo intestinale, e che rappresenta un quarto di tutti gli IPMN invasivi) o carcinoma tubulare (derivante da IPMN di tipo pancreatobiliare, morfologicamente simile all’adenocarcinoma duttale, e che rappresenta tre quarti degli IPMN invasivi).3,8 Gli studi che valutano gli esiti a lungo termine dopo la resezione dei carcinomi associati a IPMN hanno suggerito una migliore sopravvivenza rispetto all’adenocarcinoma duttale. Questa differenza di sopravvivenza viene attribuita a una biologia più favorevole nei carcinomi associati a IPMN, con uno stadio T più basso, meno metastasi linfonodali, meno casi di scarsa differenziazione tumorale, meno frequente invasione vascolare e perineurale, e meno tassi di coinvolgimento dei margini microscopici nei carcinomi associati a IPMN.3,4,9 Tuttavia, dopo un’indagine più approfondita, è stato notato che i carcinomi associati a IPMN non sono un’identità omogenea. I carcinomi colloidi dimostrano una migliore sopravvivenza globale mediana (40-60%) rispetto ai carcinomi tubulari, che si comportano in modo simile all’adenocarcinoma duttale pancreatico (sopravvivenza globale a 5 anni 10-20%).3,4,9

Un potenziale motivo per la prognosi significativamente migliore per i pazienti con carcinoma colloide rispetto all’adenocarcinoma duttale può essere dovuto ad alterazioni a livello cellulare. Si pensa che le cellule del carcinoma colloide presentino una polarizzazione inversa, in cui l’aspetto basale delle cellule secerne mucina verso l’interfaccia tra le cellule e lo stroma (invece che verso il lume), che poi separa la cellula dallo stroma sottostante. La mucina che circonda le cellule epiteliali agisce quindi come una barriera, impedendo un’ulteriore diffusione inibendo l’invasione delle cellule neoplastiche e permettendo invece la crescita espansiva del tumore.4,10 Questa teoria è supportata dalla colorazione differenziale delle glicoproteine di superficie nelle cellule del carcinoma colloide rispetto all’adenocarcinoma duttale; i carcinomi duttali esprimono la glicoproteina di superficie MUC1 sull’aspetto luminoso o in tutte le cellule, mentre i carcinomi colloidi esprimono MUC1 sulla superficie basale.10 L’espressione di MUC2, al contrario, è stata identificata nei carcinomi colloidi del pancreas, ma si trova raramente nei carcinomi duttali.10 Inoltre, è stato dimostrato che MUC2 ha un’attività di soppressione tumorale, che può anche contribuire alla natura indolente dei carcinomi colloidi.10

I casi qui descritti hanno caratteristiche simili a quelli precedentemente descritti. I carcinomi colloidi identificati erano entrambi associati a IPMN di tipo intestinale. Entrambi i tumori esprimevano MUC1 e MUC2. Entrambi i pazienti hanno presentato uno stadio T precoce e nessun coinvolgimento linfonodale. Entrambi hanno richiesto una pancreatectomia totale a causa della natura estesa dell’IPMN che coinvolgeva l’intero dotto principale (al contrario dell’estensione del tumore), che è comunemente visto con la resezione di IPMN invasivi.3

A causa della rarità della diagnosi, i carcinomi colloidi sono tipicamente diagnosticati dopo la resezione chirurgica, piuttosto che nel workup preoperatorio. La presentazione clinica dei pazienti con carcinomi associati a IPMN e adenocarcinoma duttale è stata riportata come simile,3,11,12 con presentazione nella settima decade di vita e con sintomi simili di dolore addominale, ittero e perdita di peso. Ci può essere una leggera predilezione maschile nel carcinoma colloide.3,11 Il workup diagnostico raccomandato, compresa la diagnostica per immagini con TC o RM e l’EUS, è lo stesso per l’adenocarcinoma duttale come per i carcinomi associati all’IPMN.

Inoltre, a causa della sua rarità, non esistono linee guida per il trattamento del carcinoma colloide del pancreas nello specifico. Tuttavia, la chirurgia è raccomandata come pilastro del trattamento, che può includere la pancreaticoduodenectomia, la pancreatectomia distale o la pancreatectomia totale. Sebbene la sopravvivenza a lungo termine sia migliore nel carcinoma colloide rispetto all’adenocarcinoma duttale, gli studi di stratificazione per stadio hanno rilevato che con l’aumentare dello stadio, la sopravvivenza a lungo termine è simile con queste diagnosi.3,4 Pertanto, la terapia adiuvante simile all’adenocarcinoma duttale pancreatico5,6 è ancora raccomandata, poiché non sono stati fatti studi che valutino la terapia adiuvante per il carcinoma colloide nello specifico.

Conclusione

I casi presentati in questo articolo di carcinoma colloide rappresentano un raro tipo di cancro pancreatico che ha una sopravvivenza a lungo termine significativamente migliore rispetto al tipico adenocarcinoma duttale pancreatico. La chirurgia è ancora considerata il trattamento principale per questa patologia, seguita da una terapia adiuvante come è attualmente raccomandato per l’adenocarcinoma duttale. È importante che i medici riconoscano la sopravvivenza significativamente migliorata per questa diagnosi per essere in grado di consigliare meglio i pazienti sulla loro prognosi.

Riconoscimenti

Gli autori non hanno riconoscimenti da riportare.

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