Come codificheresti questo incontro?
Appendicite acuta con appendicectomia laparoscopica
Un uomo di 33 anni si reca al pronto soccorso lamentando dolore al basso ventre destro.
Documento diagnostico: Appendicite acuta.
Procedura documentata: Appendicectomia laparoscopica
Altra documentazione dell’incontro:
“Ho parlato con il paziente prima dell’intervento riguardo agli obiettivi, ai benefici e ai rischi della chirurgia. Tutte le sue domande hanno avuto risposta.
Ha poi ricevuto antibiotici preoperatori, eparina e SCD bilaterali per le estremità inferiori prima dell’induzione con anestesia generale. Una volta che il paziente si è addormentato, il suo braccio sinistro è stato piegato su un lato. Si fece attenzione a imbottire adeguatamente il nervo ulnare. L’addome è stato preparato e drappeggiato in modo standard. Time out è stato eseguito verificando il paziente corretto per la procedura.
La procedura è stata iniziata facendo una incisione di 10 mm appena sotto l’ombelico. La dissezione è stata effettuata fino alla fascia anteriore della guaina che è stata sollevata con Kochers e divisa con elettrocauterizzazione.
La guaina anteriore è stata sollevata con le tonsille e divisa con le forbici Metzenbaum e poi sono state poste suture Vicryl 0 nella fascia. Il trocar di Hasson è stato introdotto nell’addome e l’addome è stato insufflato facilmente. Due porte da 5 11 sono state posizionate, 1 nel quadrante inferiore sinistro e 1 in posizione sovrapubica, entrambe sotto visione diretta.
Inserendo il cannocchiale nell’addome, il paziente sembrava avere un’infiammazione precedente sopra il fegato e la cistifellea e un’infiammazione precedente nel punto medio del colon. Queste bande sembravano sospette per un precedente episodio di sindrome di Fitz-Hugh-Curtis e le bande sono state lasciate al loro posto. Ho identificato l’appendice ed era ovviamente infiammata. Ho sezionato il mesoappendice dalla base dell’appendice. Un carico viola Endo-GIA è stato sparato attraverso la base dell’appendice e un carico d’oro è stato sparato attraverso la mesoappendice.
L’appendice è stata poi imbustata e rimossa. Non c’erano prove di perforazione dell’appendice. Ho poi ispezionato le linee di pinzatura. C’era un leggero trasudamento da esse e sono state applicate delle clip da 10 mm ai punti di trasudamento e il trasudamento si è fermato. Ho messo un po’ di surgicel sopra le linee di pinzatura. Le 5 11 porte sono state poi rimosse sotto visione diretta. Non c’era traccia di sanguinamento. Il port da 10 mm è stato poi rimosso. L’addome è stato desufflato e la fascia è stata riparata con suture Vicryl 0. La pelle è stata anestetizzata con Marcaina 0,25% con epinefrina.
La pelle è stata poi riapprossimata con suture Monocryl 4-0. Sono state applicate strisce sterili e medicazioni sterili. Il paziente è stato svegliato e trasportato al recupero in condizioni stabili.”
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