AAAAI: EpiPens per ristoranti; i dispositivi vanno bene dopo la scadenza? E dopo il lavaggio?

Gli autoiniettori di epinefrina sono il pilastro del trattamento di emergenza per le reazioni allergiche anafilattiche, ma nonostante molti anni di uso diffuso, importanti domande su di loro rimangono senza risposta. Alla riunione annuale dell’American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) che avrebbe dovuto tenersi lo scorso fine settimana – cancellata, come molte altre, come precauzione per prevenire la diffusione del COVID-19 – erano previste diverse presentazioni di ricerca su questi prodotti. Ecco alcuni dei punti salienti.

Non guardate ai ristoranti per avere EpiPens a portata di mano

Se il vostro bambino sperimenta un evento di anafilassi da allergia alimentare in un ristorante, le possibilità che l’epinefrina sia usata per mitigare l’attacco possono non essere buone, secondo l’abstract #010.

Il Cross-Canada Anaphylaxis Registry ha contato 695 casi di anafilassi del dipartimento di emergenza dal 2011, scoprendo che anche se 144 casi si sono verificati nei ristoranti, l’epinefrina al ristorante è stata usata nel 38.5% dei casi – ed è stato usato solo nel 48% dei casi in cui un paziente era noto per avere un’allergia alimentare, ha riferito Jordan Trevisonno, MD, del Royal Victoria Hospital/McGill University Health Centre di Montreal.

“L’uso di epinefrina ambulatoriale era basso tra i partecipanti che hanno subito l’anafilassi in un ristorante”, ha detto. “C’è bisogno di programmi educativi che promuovano l’uso dell’epinefrina e l’evitamento degli allergeni per il personale del ristorante e i clienti. Sono necessarie politiche che incoraggino i ristoranti a imparare come usare e immagazzinare autoiniettori di epinefrina.”

Trevisonno e colleghi hanno detto che la maggior parte dei casi — 114 dei 144 casi — ha coinvolto i bambini, e che più comunemente, i casi di anafilassi — 18.4 % — sono stati innescati da allergie alle arachidi.

“Gli studi suggeriscono che l’allergia alimentare e l’anafilassi sono in aumento e che la fatalità può avvenire fuori casa,” hanno detto i ricercatori. “Nessuno studio prospettico su larga scala ha valutato la gestione dell’anafilassi nei ristoranti. Il nostro obiettivo era quello di valutare le caratteristiche cliniche e la gestione dell’anafilassi che si verifica nei ristoranti.”

Il registro comprende casi in cinque province del Canada, e il caso ha soddisfatto la definizione di anafilassi come definito dal documento di posizione dell’Accademia europea di allergia e immunologia clinica sulla gestione dell’anafilassi nell’infanzia.

La maggior parte degli episodi si verificano a casa

Un altro abstract (#009) dei ricercatori della McGill preparato per la riunione ha rilevato che la maggior parte degli eventi di anafilassi si è verificata nella famiglia in cui viveva l’individuo allergico.

La studentessa di medicina Sabrina Bartolucci, MSc, ha riferito che dal 2011 al 2019, ci sono stati 2.092 casi di anafilassi presentati al dipartimento di emergenza del Montreal Children’s Hospital. Di questi casi nei bambini, 1.652 (78,97%) del totale si sono verificati in casa, ha riferito.

In questo studio, il fattore scatenante più frequente di un evento di anafilassi era un’allergia alimentare, che si è verificato in 1.469 casi o 88.98% dei casi, e il fattore scatenante più frequente è stata l’arachide – il 19,61% degli eventi, ha riferito.

“I pazienti che avevano più probabilità di ricevere epinefrina prima dell’arrivo erano quelli con un’allergia alimentare precedentemente identificata”, hanno detto i ricercatori. “La frequenza dell’anafilassi indotta dal cibo è in aumento, la maggior parte delle reazioni si verifica a casa. I nostri risultati dimostrano che la maggior parte degli episodi di anafilassi nei bambini si verificano a casa e sono innescati dal cibo. Quelli con un’allergia alimentare precedentemente identificata, che sono più grandi, o che hanno un’anafilassi scatenata da certi alimenti, hanno più probabilità di essere trattati con epinefrina prima dell’arrivo al dipartimento di emergenza. Gli sforzi futuri dovrebbero concentrarsi sull’identificazione delle barriere all’uso dell’epinefrina nei bambini più piccoli.”

Le penne di epinefrina scadute funzionano ancora

Le penne di epinefrina autoiniettabili, spesso portate da individui con allergie alimentari note, sono ancora efficaci anche dopo le loro date di “scadenza”, hanno riferito i ricercatori.

Nell’abstract #007, Brittany Boswell, MD, del Seattle Children’s Hospital/University of Washington, ha riferito che anche dopo 24 mesi dalla data di scadenza, l’84% delle 77 EpiPens testate ha mantenuto almeno il 90% della concentrazione di epinefrina.

Boswell e colleghi hanno effettuato una ricerca in letteratura per trovare studi sugli autoiniettori scaduti e hanno trovato otto articoli pertinenti che hanno esaminato il contenuto delle penne che avevano superato la loro presunta durata di conservazione di 4 mesi, 12 mesi o 24 mesi.

“Gli autoiniettori di epinefrina forniscono un trattamento salvavita in caso di anafilassi”, ha riferito. “Le sfide comuni includono date di scadenza brevi, alti costi di sostituzione e carenze di autoiniettori di epinefrina. Gli studi suggeriscono che gli autoiniettori di epinefrina potrebbero fornire livelli terapeutici di epinefrina dopo le loro date di scadenza, e durante una carenza, un produttore ha recentemente esteso le date di scadenza di alcuni lotti di autoiniettori di epinefrina di 4 mesi.”

Nella ricerca della letteratura, il team ha trovato studi che hanno considerato otto autoiniettori che erano scaduti da 4 mesi – tutti contenevano ancora più del 90% di concentrazione di epinefrina – un livello richiesto dalla FDA per l’efficacia. Su 28 autoiniettori scaduti da 12 mesi, il 75% conteneva ancora una concentrazione di epinefrina superiore al 90%. E l’84% dei dispositivi che erano scaduti 24 mesi prima conteneva anche almeno il 90% di concentrazioni di epinefrina.

“Gli autoiniettori di epinefrina scaduti possono contenere più del 90% di concentrazione di epinefrina, il che aiuterebbe con i costi e le sfide del mantenimento di forniture aggiornate, in particolare in tempi di carenza di autoiniettori di epinefrina”, ha detto Boswell. “Tuttavia, data l’incertezza del dosaggio ottimale di epinefrina, la farmacocinetica dell’epinefrina nell’anafilassi e gli effetti dei prodotti di degradazione dell’epinefrina, sono necessarie maggiori informazioni.”

Se lo lavi, lo butti

Un altro gruppo di ricercatori del Seattle Children’s Hospital ha stabilito che se si lava accidentalmente un EpiPen o lo si butta sotto l’acqua, potrebbe non funzionare correttamente e dovrebbe essere buttato (Abstract #016).

Il gruppo, guidato da Julie Brown, MD, dell’Università di Washington, ha testato 68 coppie di EpiPen scadute post-consumo, dello stesso dosaggio e dello stesso lotto.

Quindici delle penne contenevano 0,3 mg di epinefrina e 53 delle penne contenevano 0,15 mg di epinefrina. Una delle coppie è stata lavata nel suo tubo portante attraverso il ciclo dei colori di una lavatrice a carica dall’alto, mentre la sua coppia è stata tenuta alle condizioni abituali. Entrambe sono state poi cotte in carne. L’aumento della massa della carne e la diminuzione della massa del dispositivo sono stati misurati per stimare la massa della soluzione sparata.

I ricercatori hanno scoperto che i dispositivi lavati hanno sparato una massa maggiore di soluzione di epinefrina nella carne e i dispositivi hanno perso più massa durante la cottura rispetto ai controlli (P<0.0001). Dieci dispositivi lavati non sono riusciti a distribuire la copertura dell’ago dopo la cottura. L’effetto del lavaggio non differiva in base alla dose o alla data di scadenza, e 15 dispositivi sezionati avevano aghi e stantuffi asciutti.

“Il lavaggio delle EpiPens ha compromesso la loro funzione”, hanno riferito Brown e coautori. “Questi dispositivi non dovrebbero essere usati se accidentalmente inseriti in un ciclo di lavaggio in lavatrice.”

Chiesto il suo punto di vista, Punita Ponda, MD, del Northwell Health di Great Neck, New York, ha detto: “Il trattamento dell’anafilassi è di fondamentale importanza, ma la scarsità di disponibilità di autoiniettori di epinefrina rende questo molto difficile.”

“Oltre alla necessità di migliorare la conoscenza dell’uso e della conservazione appropriati, dobbiamo lavorare per rendere i dispositivi di epinefrina più facilmente disponibili per i nostri pazienti”, ha detto a MedPage Today. “Questo è un importante accesso alla necessità di assistenza sanitaria con un numero crescente di persone a cui viene diagnosticata un’allergia alimentare o altre condizioni che richiedono la presenza di un dispositivo di epinefrina iniettabile.”

“Gli autoiniettori di epinefrina scaduti sono probabilmente a posto ben oltre la loro data di scadenza se conservati in modo appropriato, poiché il farmaco è probabilmente stabile per lunghi periodi di tempo, a meno che non siano in, diciamo, un ambiente molto caldo come il vano portaoggetti di una macchina calda,” ha continuato Ponda. “Tuttavia, quando vengono lavati, è possibile che il meccanismo del dispositivo non funzioni. Il farmaco all’interno può essere ancora bene, ma l’autoiniettore non è in grado di fornire una dose appropriata al paziente, forse a causa di una disfunzione della struttura del dispositivo.”

Non solo i bambini

Il numero di pazienti anziani che vengono visti nei reparti di emergenza a causa di eventi di anafilassi è in aumento, i ricercatori della Stanford University hanno riferito in Abstract #014.

Condotti da Anna Arroyo, MD, il team ha estratto i dati dal Nationwide Emergency Department Sample dal 2006 al 2015, basandosi sui codici ospedalieri per identificare le reazioni allergiche acute a farmaci, veleni, cibo, o altri fattori scatenanti degli eventi di anafilassi.

In totale, 1.709.696 visite al pronto soccorso per reazioni allergiche acute e 44.937 visite al pronto soccorso per anafilassi si sono verificate tra gli anziani residenti negli Stati Uniti durante quel periodo, Arroyo e colleghi hanno riferito. Concentrandosi solo sugli eventi di anafilassi, il team ha scoperto che il numero di visite è aumentato da 2.906 visite a 5.298 – una tendenza significativa (P<0.001). Anche la percentuale di visite al pronto soccorso per anafilassi è aumentata nel tempo, da 14 a 26 per 100.000 visite al pronto soccorso tra gli anziani (P<0.001).

Tuttavia, le ospedalizzazioni per anafilassi sono diminuite nonostante l’aumento delle visite, ha detto Arroyo. All’inizio dello studio il tasso di ospedalizzazione era del 57%, ma era sceso al 47% entro la fine del periodo di studio.

“I rischi di anafilassi negli anziani sono spesso misconosciuti perché spesso le loro condizioni di comorbidità rendono la presentazione dell’episodio non così chiara come per i pazienti più giovani, che spesso si presentano con sintomi più ‘classici’ di orticaria, e mancanza di respiro dopo, ad esempio, aver mangiato un nuovo cibo”, ha notato Ponda. “Per gli anziani, i sintomi possono spesso essere più sottili o diversi come il dolore al petto, il rossore generalizzato della pelle e lo stato mentale alterato.”

Corso di aggiornamento necessario in ED

In Abstract #006, un sondaggio del personale del dipartimento di emergenza ha rilevato che il 61% del tempo i medici raramente si prendono il tempo per assicurarsi che genitori e bambini sappiano come utilizzare correttamente gli autoiniettori di epinefrina.

Più preoccupante, solo il 7% del personale del dipartimento di emergenza che ha risposto al sondaggio ha consigliato correttamente ai genitori come utilizzare gli autoiniettori, ha riferito Miriam Samstein, MD, della Zucker School of Medicine/Hofstra University di Hempstead, New York.

Samstein ha detto che la maggior parte del personale del pronto soccorso che ha compilato il sondaggio non ha risposto correttamente che quando si usano gli autoiniettori il dispositivo è raccomandato per essere tenuto contro la coscia per 3 secondi.

Gli intervistati che non hanno consigliato i genitori si sono affidati a fornitori ausiliari o farmacisti ambulatoriali, ma il 12% aveva un farmacista dedicato al dipartimento di emergenza per rivedere i farmaci di scarico. Gli intervistati hanno suggerito che le barriere per una corretta consulenza includevano la mancanza di tempo, la mancanza di dispositivi di formazione, la mancanza di conoscenza del medico e la confusione dovuta ai numerosi autoiniettori sul mercato.

“Anche se sono passati diversi anni da quando sono state apportate modifiche alle etichette di EpiPen, queste informazioni non sono state pienamente incorporate nella pratica clinica nei reparti di emergenza”, ha detto Samstein. “I modelli di cura alternativi, compresi i farmacisti dedicati al dipartimento di emergenza, potrebbero aiutare ad alleviare il peso sui medici. Inoltre, sarebbe utile una formazione dedicata al personale del dipartimento di emergenza sui dispositivi di somministrazione dell’epinefrina.”