Ischémie mésentérique

Écrit par : Sundip Patel, MD, Cooper Medical School of Rowan University,

Réviseur : David Cheng, MD, Case Western Reserve University,

Mise à jour : novembre 2019

Étude de cas

Une femme de 78 ans ayant des antécédents de fibrillation auriculaire présente une douleur abdominale d’apparition soudaine depuis 4 heures. La douleur est sévère et diffuse. Elle a eu quelques nausées, mais pas de diarrhée, de dysurie, d’hématurie ou de saignement rectal. Elle est allée à la selle normalement il y a environ 8 heures. À l’examen physique, vous remarquez que la patiente grimace de douleur en se tenant l’abdomen. Les conjonctives sont roses et il n’y a pas d’ictère scléral. Son examen cardiaque révèle un rythme irrégulier. Son examen abdominal révèle un abdomen souple, non distendu, sans rebondissement mais avec une légère sensibilité abdominale diffuse. Votre examen abdominal n’est pas cohérent avec le niveau de douleur que le patient rapporte ou l’inconfort évident qui vous est visible.

Objectifs

À la fin de ce module, l’étudiant sera capable de :

1. Savoir reconnaître l’importance de prendre en compte précocement l’ischémie mésentérique dans le diagnostic différentiel des douleurs abdominales.
2. Décrire la présentation classique pour une ischémie mésentérique.
3. Identifier les quatre différentes causes d’ischémie mésentérique et leurs présentations cliniques.
4. Discuter de l’utilité des tests de laboratoire et radiographiques dans le diagnostic de l’ischémie mésentérique.
5. Discuter des options de traitement de l’ischémie mésentérique.

Introduction

En dépit de toutes nos avancées technologiques en médecine, l’ischémie mésentérique reste un processus pathologique très difficile à identifier précocement. Souvent, les patients présentent des signes et des symptômes vagues et variables tels que des douleurs abdominales mal localisées, des nausées, des vomissements et des diarrhées. Ces signes et symptômes non spécifiques peuvent être associés à une très grande variété de pathologies abdominales, y compris, mais sans s’y limiter, un anévrisme de l’aorte abdominale, un volvulus, un viscère perforé, une hernie incarcérée, une appendicite, une colique biliaire et une colique néphrétique. Ce sont ces constatations vagues et ce large différentiel pour l’ischémie mésentérique qui conduisent les médecins sur une voie de diagnostic incorrecte.

De plus, le retard dans le diagnostic de l’ischémie mésentérique peut être désastreux. Si l’ischémie mésentérique n’est pas prise en compte dès la présentation du patient aux urgences, alors les intestins se gangrènent et s’infarctent rapidement, entraînant une défaillance multisystémique des organes, une septicémie et finalement la mort. Des études ont révélé des taux de mortalité de 80 à 100 % si le traitement est retardé de plus de 24 heures après l’apparition des symptômes ! La difficulté du diagnostic précoce et le retard de traitement expliquent pourquoi les taux de morbidité et de mortalité de l’ischémie mésentérique restent encore élevés aujourd’hui.

Heureusement, l’ischémie mésentérique n’est pas une maladie courante puisqu’elle représente 1% des admissions à l’hôpital pour des processus abdominaux aigus. Cependant, l’incidence pourrait augmenter en raison du vieillissement de la population et des comorbidités importantes telles que la fibrillation auriculaire, l’athérosclérose, l’insuffisance cardiaque congestive et l’hypercoagulabilité. L’objectif principal est d’identifier précocement l’ischémie mésentérique chez les patients souffrant de douleurs abdominales indifférenciées afin de réaliser une revascularisation rapide du mésentère en prévenant l’infarctus intestinal et ses complications ultérieures.

Actions initiales et enquête primaire

L’ischémie mésentérique est un processus pathologique sensible au temps car les retards de diagnostic entraîneront une morbidité et une mortalité accrues, en particulier chez les patients âgés. La première action initiale, et la plus importante, est de considérer l’ischémie mésentérique dans le diagnostic différentiel de tous les patients âgés présentant des douleurs abdominales. On ne saurait trop insister sur l’importance d’un examen et d’un diagnostic précoces de l’ischémie mésentérique. Les autres mesures initiales comprennent un accès intraveineux de gros calibre, une réanimation liquidienne et une surveillance par télémétrie. Faites un ECG pour vérifier si le patient souffre de fibrillation auriculaire, ce qui peut l’exposer à une cause embolique d’ischémie mésentérique. Discutez du cas avec les chirurgiens le plus tôt possible afin qu’ils puissent surveiller les changements dans l’examen abdominal du patient. Un examen abdominal initial bénin et mou peut devenir péritonéal, ce qui peut amener les chirurgiens à emmener rapidement le patient au bloc opératoire afin de préserver autant d’intestin que possible. Envisagez l’administration agressive de fluides dès le début de l’évolution de l’urgence du patient, ainsi que la prise en charge de toute autre anomalie lors de l’examen primaire. Si le patient devient hypoxique ou présente une dyspnée due à la réanimation liquidienne, appliquez de l’oxygène par le biais d’une canule nasale, d’un masque non respiratoire ou d’une ventilation en pression positive non invasive par BiPAP. Envisagez l’intubation si sa respiration s’aggrave malgré ces mesures. Si le patient est hypotendu, assurez-vous que la réanimation liquidienne est adéquate, car les vasopresseurs aggravent le débit sanguin mésentérique et, par conséquent, le degré d’ischémie. Envisagez des antibiotiques à large spectre et une anticoagulation. La section sur les tests diagnostiques décrira les tests de laboratoire et radiographiques qui devront être effectués.

Présentation

La présentation « classique » de l’ischémie mésentérique se fera chez un patient de plus de 60 ans. Les femmes sont trois fois plus susceptibles que les hommes de présenter une ischémie mésentérique aiguë. Les patients présentent une douleur abdominale d’apparition soudaine et brutale qui peut être associée à des nausées, des vomissements et une diarrhée. La douleur abdominale sera initialement sévère et diffuse sans aucune localisation. L’un des signes distinctifs de l’ischémie mésentérique est que la douleur abdominale est disproportionnée par rapport à l’examen physique. Le patient peut hurler de douleur, mais son examen abdominal initial peut être doux, sans défense ni rebond. Cela s’explique par le fait que l’ischémie se situe dans la paroi du viscère creux de l’intestin et qu’elle ne provoque donc pas les mêmes signes péritonéaux qui seraient présents dans le cas d’une appendicite, d’une cholécystite et d’autres processus plus localisés. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie et de l’infarctus de l’intestin, le patient présente une distension abdominale accompagnée d’une garde, d’un rebond et d’une absence de bruits intestinaux. Il peut développer une rigidité de la paroi abdominale. La diarrhée sanglante et les selles hématopoïétiques sont une découverte tardive après l’infarctus de l’intestin.

La description susmentionnée est la présentation classique, souvent observée lors des tests standardisés. Malheureusement, en pratique, les patients peuvent présenter des douleurs postprandiales ou des douleurs abdominales généralisées qui peuvent imiter d’autres processus pathologiques, rendant le diagnostic d’ischémie mésentérique moins évident. La douleur postprandiale est similaire à l’exercice d’une angine instable dans le myocarde : avec une diminution de l’apport sanguin dans les intestins, lorsque les patients mangent et demandent une plus grande utilisation de l’oxygène pendant la digestion, le flux est insuffisant et provoque une douleur ischémique. C’est pourquoi ce type de douleur est souvent appelé angine abdominale. Pour vraiment comprendre les présentations réelles de l’ischémie mésentérique, il faut analyser les quatre différentes étiologies de cette maladie : l’embolie de l’artère mésentérique, la thrombose de l’artère mésentérique, la thrombose de la veine mésentérique et l’ischémie non occlusive.

L’embolie de l’artère mésentérique

C’est la cause la plus fréquente de l’ischémie mésentérique représentant 40 à 50 % des cas. L’apparition des symptômes est soudaine en raison de la nature aiguë d’un embole se logeant dans l’artère avec peu de temps pour que la circulation collatérale se forme. Les patients atteints d’embolie de l’artère mésentérique présentent une douleur abdominale classique, disproportionnée par rapport à l’examen. Les facteurs de risque d’embolie de l’artère mésentérique comprennent les arythmies (la fibrillation auriculaire étant la plus fréquente), l’infarctus post-myocardique avec thrombi muraux, les cardiopathies valvulaires et une angiographie récente provoquant une pluie d’emboles de plaque en aval.

La localisation la plus fréquente d’un embole est dans l’artère mésentérique supérieure (AMS) en raison de l’angle oblique de 45 degrés de l’AMS par rapport à l’aorte. L’embolie se loge généralement de manière distale par rapport à l’origine de l’artère colique moyenne, épargnant le duodénum et le jéjunum proximal par rapport à une thrombose de l’artère mésentérique qui provoque un blocage plus proximal entraînant une ischémie intestinale plus étendue.

Thrombose de l’artère mésentérique

Ce phénomène se produit généralement en raison d’une athérosclérose de longue date à l’origine de la SMA. Avec le temps, la lumière de la SMA devient plus sténosée en raison de l’accumulation de plaques. Cette diminution du flux vers les intestins peut donner au patient des symptômes vagues et insidieux tels que l’angine abdominale, la diarrhée, la peur de la nourriture et la perte de poids. La constellation de ces symptômes est appelée ischémie mésentérique chronique et jusqu’à 80 % des patients atteints de thrombose de l’artère mésentérique présentent ces symptômes. Si la plaque se rompt de manière aiguë, le patient peut présenter une douleur abdominale d’apparition soudaine, similaire à celle observée chez les patients souffrant d’embolie de l’artère mésentérique.

Trombose de la veine mésentérique (MVT)

La MVT survient chez des populations de patients plus jeunes et est très probablement due à des états d’hypercoagulabilité (facteur V Leiden, déficit en protéine C, etc.). La veine mésentérique supérieure est le plus souvent impliquée dans la TVM et le début et la localisation de la douleur abdominale peuvent être variables. La plupart des patients atteints de TVM ne présentent pas de douleurs abdominales postprandiales ni de peur de manger comme dans le cas d’une thrombose de l’artère mésentérique. Ils présentent généralement une douleur d’apparition insidieuse qui n’est pas aussi grave que celle provoquée par une embolie de l’artère mésentérique. Cela peut expliquer pourquoi les patients attendent 5 à 14 jours après le début de la douleur pour consulter un médecin. Outre les états hypercoagulables, les autres facteurs de risque de TVM sont une chirurgie récente, une tumeur maligne ou une cirrhose. En outre, 50 % des patients atteints de TVM ont des antécédents familiaux de thromboembolie veineuse.

Ischémie non occlusive

L’ischémie non occlusive se produit dans les états de faible débit en l’absence d’une occlusion artérielle ou veineuse. Tout état associé à une diminution du débit cardiaque peut provoquer une ischémie non occlusive, notamment le choc cardiogénique, le choc septique, l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypovolémie, les arythmies et l’utilisation prolongée de vasoconstricteurs. Ce processus pathologique se développe souvent pendant l’hospitalisation de patients souffrant d’autres maladies, de sorte qu’un indice de suspicion élevé est nécessaire pour le diagnostiquer. Le traitement consiste à cibler la cause sous-jacente et à la corriger. Le taux de mortalité est élevé chez ces patients car ils sont généralement très malades avant le développement de l’ischémie non occlusive.

Tests diagnostiques

Labs

Généralement, les laboratoires ne sont pas utiles pour poser le diagnostic d’ischémie mésentérique par rapport à d’autres pathologies abdominales car aucun laboratoire n’a la sensibilité et la spécificité nécessaires pour exclure ou confirmer la maladie. Le nombre de globules blancs est souvent élevé, mais il s’agit d’un résultat non spécifique et un nombre normal de globules blancs n’exclut pas la maladie. L’hémoconcentration, l’élévation du taux d’amylase et l’acidose métabolique peuvent également être observées en cas d’ischémie mésentérique, mais il s’agit de résultats non spécifiques. Un taux élevé de lactate est sensible à l’ischémie mésentérique, mais il est fréquemment observé en cas de maladie tardive après un infarctus intestinal. Le lactate ne peut pas être utilisé comme un test de dépistage négatif. Il peut être suivi au cours de la maladie pour déterminer si une perte intestinale se produit. Une étude a montré que le test des D-dimères était prometteur. Dans cette étude, aucun patient présentant un D-dimère normal ne souffrait d’ischémie intestinale. D’autres études axées sur l’utilisation des D-dimères dans l’ischémie mésentérique sont nécessaires.

Radiographie simple

Les clichés simples de l’abdomen seront généralement normaux au début de la maladie. Une radiographie de l’abdomen en position verticale peut être utilisée pour exclure l’air libre d’un viscère perforé. Au fur et à mesure que l’ischémie progresse, des signes subtils comme l’épaississement de la paroi intestinale et la distension des boucles intestinales peuvent être observés, mais comme les analyses de laboratoire, ce sont des signes non spécifiques. Une pneumatose de la paroi intestinale peut par la suite être observée sur un film ordinaire, mais il s’agit d’une découverte tardive lorsque l’intestin s’est nécrosé.

Angiographie

L’angiographie mésentérique était le gold standard pour l’ischémie mésentérique, mais elle a été remplacée ces dernières années par l’angiographie CT multidétecteur de l’abdomen et du pelvis en raison des progrès de l’imagerie CT. L’angiographie mésentérique peut identifier le site et le type d’occlusion, y compris l’ischémie non occlusive. Des médicaments tels que la papavérine (un vasodilatateur) et les thrombolytiques peuvent également être perfusés pendant l’angiographie mésentérique, ce qui permet d’intervenir sur les emboles et les thrombus. Les inconvénients de l’angiographie sont qu’il s’agit d’une procédure invasive et longue et qu’elle peut ne pas être disponible dans tous les hôpitaux ou à tout moment de la journée. En outre, l’angiographie ne permettra pas d’évaluer d’autres causes de douleurs abdominales telles que l’occlusion intestinale, les coliques néphrétiques, les troubles génito-urinaires et les maladies gynécologiques.

L’angiographie par tomodensitométrie multidétecteur (CTA) de l’abdomen/du pelvis

L’angiographie par tomodensitométrie de l’abdomen/du pelvis a largement remplacé l’angiographie mésentérique comme outil de diagnostic de l’ischémie mésentérique. Des études récentes ont montré que l’ECT a une sensibilité de 93% et une spécificité allant jusqu’à 100% pour l’ischémie mésentérique. Par rapport à l’angiographie, l’angiographie coronarienne est rapide, moins invasive et plus facilement disponible. Outre les constatations vasculaires de thrombus et d’emboles, l’angiographie par scan peut également mettre en évidence des signes plus subtils d’ischémie mésentérique, tels que la réflexion circonférentielle de la paroi intestinale, la dilatation intestinale, l’atténuation de la paroi intestinale et l’œdème mésentérique, qui ne sont pas toujours visibles à l’angiographie. D’autres pathologies comme la colite, l’appendicite et l’obstruction intestinale, qui peuvent imiter l’ischémie mésentérique, peuvent également être diagnostiquées par l’angiographie. C’est pour ces raisons que la CTA est le test initial à obtenir pour les patients chez qui le diagnostic d’ischémie mésentérique est envisagé.

Contrairement à l’angiographie, la CTA ne peut pas fournir de thérapie, mais, peut aider à trier les patients vers ceux qui peuvent subir une angiographie et ceux qui doivent aller au bloc opératoire immédiatement. L’angiographie par tomodensitométrie nécessite l’administration d’un produit de contraste par voie intraveineuse, et les contre-indications au produit de contraste iodé doivent être prises en compte avant de passer l’examen. L’insuffisance rénale est souvent comorbide avec les patients qui ont une maladie multisystémique et le risque théorique de néphropathie induite par le contraste doit être mis en balance avec le risque de manquer le diagnostic si l’angiographie n’est pas réalisée. Le contraste oral n’est pas indiqué.

Vous trouverez ci-dessous quelques images d’angiographie par scan diagnostiquant une ischémie mésentérique.

Image sagittale du thrombus de la SMA (flèche blanche pointant sur le thrombus)-. Image créée

par le Dr. Sundip Patel. Utilisé avec la permission. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Image axiale d’un thrombus SMA (flèche rouge pointant vers le thrombus)Image créée par le Dr Sundip Patel. Utilisée avec la permission. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Pneumatose de la paroi intestinale qui peut être un signe d’ischémie mésentérique. Flèche rouge pointant sur une zone de pneumatose. Image créée par le Dr Sundip Patel. Utilisée avec permission. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Ultrasonographie

L’utilisation de l’échographie pour diagnostiquer l’ischémie mésentérique présente des difficultés. Un échographiste compétent ainsi qu’un radiologue formé à l’interprétation des images sont nécessaires. Les patients obèses, les gaz intestinaux abondants et les chirurgies abdominales antérieures limitent la qualité des images échographiques. Les emboles distaux sont également difficiles à voir à l’échographie. Pour ces raisons, l’échographie n’est pas une étude de première ligne pour le diagnostic de l’ischémie mésentérique.

L’angiographie par résonance magnétique (ARM)

L’ARM peut aider à identifier les occlusions proximales, mais elle est limitée en tant que test diagnostique en n’étant pas disponible dans tous les hôpitaux et à tout moment de la journée, ainsi qu’en étant un test long qui pourrait retarder l’intervention chirurgicale.

Traitement

Le traitement initial dans l’ischémie mésentérique doit se concentrer sur la stabilisation et la réanimation. Il est nécessaire de poser deux perfusions à gros calibre avec des liquides cristalloïdes chez les patients, en particulier ceux qui sont hypotendus. La surveillance continue des signes vitaux est primordiale. Des antibiotiques à large spectre couvrant la flore intestinale, tels que la ceftriaxone et le métronidazole, doivent être commencés. Une consultation chirurgicale précoce est fortement recommandée afin que les chirurgiens puissent suivre de près le patient, effectuer des examens abdominaux en série, revoir l’imagerie par tomodensitométrie avec la radiologie et emmener rapidement le patient au bloc opératoire afin d’épargner le plus d’intestin possible. L’anticoagulation doit être envisagée et discutée avec les chirurgiens. Un anticoagulant à action plus courte comme une perfusion d’héparine non fractionnée peut être optimal car il peut être arrêté rapidement si le patient doit aller au bloc opératoire.

La gestion ultime de l’ischémie mésentérique aiguë est difficile, en constante évolution et diversifiée. Le traitement peut aller de la gestion non opératoire avec des médicaments, des thrombolytiques intravasculaires, une angioplastie percutanée, une revascularisation opératoire, une résection de l’intestin ou une combinaison de thérapies. Le traitement de chaque patient doit être individualisé en fonction de l’état de santé du patient, de la cause de l’ischémie et des ressources disponibles. Sont listés ci-dessous les traitements en fonction des quatre étiologies d’ischémie mésentérique.

Embolie de l’artère mésentérique

Le traitement de choix de l’embolie de l’artère mésentérique est l’embolectomie et la visualisation de l’intestin pour évaluer les signes de nécrose. Le traitement percutané avec des thrombolytiques directement perfusés dans l’artère contenant l’embolie pendant l’angiographie est une autre option pour les patients qui ne présentent pas de signes péritonéaux ou qui sont des candidats non opérés. L’inconvénient est que la viabilité intestinale généralement évaluée lors d’une laparotomie ne peut être réalisée. En outre, il faut tenir compte des contre-indications aux thrombolytiques, notamment une intervention chirurgicale ou une hémorragie digestive récente, un accident vasculaire cérébral récent et des signes péritonéaux indiquant un infarctus intestinal.

Si une prise en charge opératoire est décidée, la revascularisation est effectuée en premier lieu afin que l’intestin d’apparence ischémique puisse récupérer avec le retour du flux sanguin. Une fois le flux sanguin rétabli, tout intestin qui reste infarci et nécrosé est ensuite réséqué. Une procédure de « second look » 24-48 heures plus tard peut être effectuée si la viabilité d’une section d’intestin était en question lors de la première chirurgie.

Trombose de l’artère mésentérique

Dans cette étiologie, l’héparine doit être commencée dès que le diagnostic est posé et avant la chirurgie. Les mesures opératoires correctrices du thrombus de l’artère mésentérique sont les mêmes que pour l’embolie de l’artère mésentérique. Pour les candidats non opérés, l’angioplastie transluminale percutanée avec pose de stent est une option. Chez les patients souffrant d’ischémie mésentérique chronique et de thrombose de l’artère mésentérique, on a constaté une résolution complète des symptômes après l’intervention.

Thrombose de la veine mésentérique

S’il y a des signes d’infarctus, une prise en charge opératoire est nécessaire. Sinon, la thrombectomie avec endartériectomie ou pontage distal est le premier choix de traitement. Une anticoagulation est systématiquement administrée pour prévenir la réapparition du thrombus. Ces patients auront généralement besoin d’une anticoagulation à vie.

Ischémie mésentérique non occlusive

Le traitement consiste à diagnostiquer la cause sous-jacente de l’état de faible débit vers l’intestin, comme un sepsis ou une diminution du débit cardiaque. Les patients qui développent des signes péritonéaux doivent aller au bloc opératoire.

Parcelles et pièges

• L’ischémie mésentérique est un diagnostic sensible au temps qui, s’il est manqué, peut conduire à une nécrose intestinale, une défaillance d’organe et la mort.
• Les signes et symptômes de l’ischémie mésentérique sont vagues, la  » douleur hors de proportion avec l’examen  » étant la présentation classique.
• Le taux de mortalité de l’ischémie mésentérique reste élevé malgré les nouveaux tests diagnostiques.
• Les quatre causes d’ischémie mésentérique sont l’embolie de l’artère mésentérique (généralement due à la fibrillation auriculaire), la thrombose de l’artère mésentérique (généralement due à l’athérosclérose), la thrombose de la veine mésentérique (généralement due à l’hypercoagulabilité) et l’ischémie mésentérique non occlusive (généralement due à des états de faible débit).
• Les tests de laboratoire ne sont pas sensibles ou spécifiques pour diagnostiquer l’ischémie mésentérique.
• L’angiographie par scanner a remplacé l’angiographie mésentérique comme étude d’imagerie initiale en raison de son caractère moins invasif, de sa disponibilité immédiate et de sa capacité à diagnostiquer d’autres causes de douleurs abdominales.

Étude de cas

Votre femme de 78 ans a subi une angiographie CT qui a démontré un embole dans son artère mésentérique supérieure et un épaississement de la paroi intestinale. La patiente a reçu des fluides IV, des antibiotiques et de l’héparine, mais elle a toujours des douleurs. Les chirurgiens décident de l’emmener en salle d’opération pour évaluer l’ischémie et la nécrose de l’intestin. Lors de la laparotomie exploratoire, ils notent un segment d’intestin grêle qui semble ischémique, mais pas de nécrose. Le caillot de l’artère mésentérique supérieure est retiré et l’intestin est réévalué. Le segment d’intestin qui était ischémique en apparence est maintenant rose. Votre patiente se rétablit sans complication après l’opération et est reconnaissante que votre diagnostic précoce de l’ischémie mésentérique lui ait évité toute résection intestinale.

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