Iridotomie périphérique

Considérations relatives à l’approche

Avant de réaliser une iridotomie périphérique au laser (IPL), la pression intraoculaire (PIO) et l’inflammation du segment antérieur doivent être contrôlées. En général, l’IPL peut être réalisée avec le laser néodyme:yttrium-aluminium-grenat (Nd:YAG) seul. En cas d’iris foncés, une combinaison du laser argon et du laser Nd:YAG fonctionne bien. L’objectif est de pouvoir visualiser la capsule antérieure.

Parce que le pic de PIO post-laser est une complication fréquente du LPI, l’œil doit être prétraité avec de la proparacaïne topique, de la pilocarpine à 1 % et soit de l’apraclonidine (0,5 % ou 1 %), soit de la brimonidine (0,1 %, 0,15 % ou 0,2 %) ; l’utilisation d’apraclonidine ou de brimonidine réduit considérablement le risque de cette complication. La pilocarpine est utilisée pour étirer l’iris périphérique, le rendant plus fin et plus facile à pénétrer. Des concentrations plus élevées de pilocarpine ne sont pas recommandées, car elles peuvent provoquer une fermeture paradoxale de l’angle.

Iridotomie périphérique au laser

L’IPL est réalisée comme suit.

Mesures initiales

La gonioscopie est utilisée pour évaluer l’angle de la chambre antérieure. La PIO et l’inflammation intraoculaire sont contrôlées. Un anesthésique topique (proparacaïne 0,5 %), un alpha-agoniste topique (apraclonidine ou brimonidine) et de la pilocarpine 1 % sont placés sur l’œil.

Placement de la lentille de contact sur l’œil

On demande au patient de s’asseoir confortablement à la table laser. La lentille de contact est placée sur l’œil. Lorsque le laser est utilisé sur l’œil droit, la lentille de contact doit être tenue de la main gauche, et vice versa. Le plan de la lentille de contact doit toujours être orienté parallèlement au plan de l’iris et le spot laser centré dans le bouton. Le faisceau laser doit toujours être bien focalisé.

Si une opacité cornéenne se développe pendant l’IPL, la procédure peut être poursuivie en demandant au patient de regarder dans une autre direction. Si la vue sur l’iris est toujours limitée après cette manœuvre, un autre site doit être choisi.

Identification du site d’iridotomie

Le site d’iridotomie doit se trouver dans le tiers périphérique de l’iris, juste en avant de l’arcus. Une crypte ou une zone amincie de l’iris est recommandée. La plupart des ophtalmologistes placent l’iridotomie entre 11 heures et 1 heure, où elle est supérieurement couverte par les paupières. L’auteur, cependant, préfère utiliser la position 3 heures ou 9 heures. Avec un site d’iridotomie nasale ou temporale, la vue n’est pas limitée par l’arcus ; de plus, les aberrations optiques sont moins fréquentes qu’elles ne le seraient avec un site supérieur.

Fleck a recommandé que l’iridotomie ait une taille d’au moins 200 μm. Lam et al préfèrent qu’elle ait un diamètre de 500 μm.

Application du laser

Différents réglages du laser sont employés, selon l’appareil utilisé, la situation clinique et la préférence du médecin. Les valeurs indiquées ci-dessous reflètent la pratique de l’auteur et ne doivent pas être interprétées comme représentant des directives rigides.

Les réglages laser recommandés peuvent être largement divisés en 2 groupes sur la base de la couleur de l’iris : (1) recommandations pour les iris bleus ou verts/bruns clairs et (2) recommandations pour les iris bruns foncés.

Chez les patients ayant des iris bleus ou verts/bruns clairs, le LPI peut être réalisé avec un laser néodyme:yttrium-aluminium-grenat (Nd:YAG), en utilisant les réglages suivants :

• Puissance – 4-8 mJ

Impulsions/éclat – 1-.3 (l’auteur préfère 2)

• Taille du point – Fixe

Chez les patients dont l’iris est brun foncé, l’iris peut être épais. Comme le laser Nd:YAG provoque une photodisruption, une dispersion importante des pigments, des saignements de l’iris et éventuellement un hyphéma peuvent se produire. Pour prévenir ces complications, le stroma de l’iris est d’abord aminci avec le laser à l’argon, et l’épithélium pigmentaire de l’iris est pénétré avec le laser Nd:YAG.

D’abord, le laser argon est employé pour enlever le bord antérieur de l’iris, en utilisant les réglages suivants :

• Puissance – 300-400 mW

Taille du point – 50-100 mm

• Durée – 0.05 secondes

Si une bulle d’air se développe, la puissance est réduite. La bulle peut être facilement délogée en visant le tir laser suivant sur la marge inférieure de la bulle. Viser le centre de la bulle n’est pas recommandé, car l’énergie laser peut être réfléchie vers la cornée et provoquer une brûlure cornéenne.

Puis, le laser à argon est employé pour éliminer le stroma de l’iris, en utilisant les paramètres suivants :

• Puissance – 900 mW

Taille du point – 50 mm

• Durée – 0.03-0,04 secondes

On peut aussi utiliser un photocoagulateur laser à balayage de motifs (Pascal) (Optimedica ; Santa Clara, CA) à la place du laser à argon (voir l’image ci-dessous). Cet appareil utilise un laser court de 532 nm. Les réglages typiques sont les suivants :

• Puissance – 600 mW

Taille du point – 100 mm

• Durée – 0.1 seconde

  

  Laser Pascal.

  Le laser Nd:YAG est ensuite utilisé pour éliminer l’épithélium pigmentaire de l’iris. Les réglages recommandés du laser sont les suivants :

  • Puissance – 1.7-3 mJ

  • Impulsions par salve – 2

  Taille du point – Fixe

  Le but est de visualiser l’eau qui suit à travers le site d’iridotomie avec libération du pigment de l’iris. De plus, la capsule antérieure doit être visible. Si un saignement de l’iris se développe, une pression est appliquée sur le globe avec la lentille de contact (pendant environ 10 à 20 secondes) jusqu’à ce que le saignement soit arrêté.

  Complications de l’intervention

  Les complications de l’iridotomie périphérique au laser comprennent un pic de PIO postopératoire, une inflammation intraoculaire, un saignement et un hyphéma de l’iris, une cataracte focale, des synéchies postérieures, des symptômes visuels (par exemple, une vision floue, des halos, des lignes, un éblouissement et une diplopie), une décompensation cornéenne et des complications diverses.

  Pic de pression intraoculaire postopératoire

  L’élévation de la PIO après l’IPL est fréquente. Généralement, l’augmentation est transitoire et dure moins de 24 heures. Lorsqu’un pic de PIO se produit, c’est généralement dans la première heure après l’IPL (jusqu’à 70 % des cas) ou, plus rarement, dans la deuxième heure (jusqu’à 40 % des cas). Une augmentation de la PIO supérieure à 6 mm Hg se produit chez pas moins de 40 % des patients, et une PIO supérieure à 30 mm Hg est notée chez pas moins de 30 % d’entre eux.

  Pour prévenir le pic de PIO postopératoire, une goutte d’apraclonidine topique (0,5 % ou 1 %) ou de brimonidine (0,1 %, 0,15 % ou 0,2 %) est placée sur l’œil avant l’IPL. La PIO doit être vérifiée dans l’heure qui suit l’IPL.

  Uvéite antérieure

  L’inflammation du segment antérieur est une autre complication fréquente de l’IPL. On pense qu’elle est due à la libération de prostaglandines. L’inflammation est généralement légère et peut être traitée avec succès par des stéroïdes topiques. L’acétate de prednisolone 1% 4 fois par jour pendant 5 à 7 jours est prescrit.

  Saignement de l’iris et hyphéma

  Parce que le laser Nd:YAG est un dispositif photodisruptif, les saignements sont fréquents avec son utilisation, survenant chez jusqu’à 50% des patients. Cependant, les saignements de l’iris sont rares avec l’utilisation du laser argon, qui provoque une photocoagulation. Habituellement, le saignement de l’iris peut être contrôlé en appliquant une pression sur le globe avec la lentille de contact. Dans les cas graves, le saignement de l’iris peut entraîner un hyphéma.

  Cataracte focale

  Des opacités de la lentille peuvent se développer si le site d’iridotomie est trop proche de la pupille. La formation de cataracte est attribuable à l’accumulation de chaleur lors de l’utilisation du laser argon et à la perturbation directe des tissus lors de l’utilisation du laser Nd:YAG.

  Synéchies postérieures

  Des synéchies peuvent se produire entre l’iris et le cristallin au niveau du bord pupillaire ou du site d’iridotomie. La formation de synéchies postérieures peut être réduite en utilisant des stéroïdes topiques postopératoires ; toute synéchie qui se forme peut être rompue au moyen d’une dilatation post-laser précoce.

  Symptômes visuels

  Différents symptômes visuels peuvent se présenter après l’IPL. Une vision floue transitoire peut se produire dans la période post-laser immédiate. Les causes possibles incluent la dispersion des pigments, l’inflammation et la méthylcellulose retenue par la pose de lentilles de contact.

  Une étude a révélé que des aberrations optiques (par exemple, des ombres, des images fantômes, des lignes, des halos, des taches, des éblouissements, une diplopie et des taches) ont été signalées dans 9 % des yeux avec des iridotomies complètement couvertes, 26 % de ceux avec des iridotomies partiellement couvertes et 17,5 % de ceux avec des iridotomies entièrement exposées. Les auteurs ont conclu qu’une iridotomie entièrement couverte est moins sujette à des troubles visuels qu’une iridotomie entièrement exposée ou partiellement couverte. Une étude randomisée a montré que l’emplacement de l’IPV (supérieur vs nasal/temporal) n’affecte pas la probabilité de symptômes visuels postopératoires. Le suivi à six mois de ces patients a révélé que ces symptômes visuels se résorbent fréquemment avec le temps.

  Décompensation cornéenne

  Après un LPI à l’argon, une décompensation cornéenne peut survenir. L’œdème cornéen peut être focal ou généralisé.

  Complications diverses

  Les complications suivantes sont rares mais ont été rapportées dans la littérature :

  • Mauvaise orientation de la lumière

  Kératouveitis herpétique récurrente.

  Hémorragie rétinienne et sous-hyaloïde

  • Choroïde et décollement de rétine après LPI à l’argon

  Trouble maculaire de stade I

  • Subluxation et dislocation de la lentille

  La fermeture du site d’iridotomie est rare, surtout lorsque le laser Nd :YAG est utilisé ; cependant, elle est fréquente chez les patients atteints d’uvéite nécessitant une IPL.