INTRODUCTION
Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès et de maladie dans le monde développé1, y compris en Espagne2,3. En fait, dans ce pays, les maladies cardiovasculaires, en particulier les maladies cardiologiques, sont l’une des principales causes d’admission à l’hôpital.4 Le vieillissement progressif de la population et l’augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires avec l’âge indiquent qu’il y aura une augmentation correspondante des maladies cardiovasculaires à l’avenir5.
Ces dernières années, on a également constaté une augmentation significative des options de diagnostic et de traitement liées aux maladies cardiovasculaires ; celles-ci ont contribué à une augmentation notable du coût global du traitement de ces maladies débilitantes5. Ce phénomène, combiné à d’autres facteurs, contribue à la crise économique qui menace tous les systèmes de soins de santé, qui sont accablés par une augmentation progressive des dépenses couplée à la nécessité de faire des choix qui assurent leur survie.
Les changements nécessaires doivent certes se produire de manière appropriée, avec des décisions visant à assurer le financement et la couverture des systèmes de soins de santé7. Il n’est pas clair, cependant, quel sera l’impact des mesures visant à gérer les services individuels pour le soin des maladies cardiovasculaires, bien que certaines expériences positives aient été rapportées.8-10 En outre, la formation des professionnels chargés de fournir des soins de santé aux patients atteints de maladies cardiovasculaires n’englobe pas, à l’heure actuelle, ces aspects.11 En fait, la formation des cardiologues dans notre pays met l’accent sur les paramètres cliniques, techniques, épidémiologiques et scientifiques,12 qui sont évidemment nécessaires, mais n’aborde pas les concepts de base de la gestion des ressources de santé, qui sont essentiels pour soutenir les facteurs susmentionnés de manière efficace et équitable.13
Le but de cette étude était d’analyser quel impact les mesures de gestion pourraient avoir sur la prestation de soins aux patients atteints de maladies cardiovasculaires dans un service de cardiologie, adopté par un groupe de professionnels de manière indépendante et non coordonnée avec d’autres services du système hospitalier.
MATERIELS ET METHODES
Notre étude a analysé les soins hospitaliers dans un service de cardiologie d’un hôpital général de 600 lits, avec un service de cardiologie clinique et non invasive, et une unité de soins coronaires qui dépend de l’unité de soins intensifs et qui intègre des composants hémodynamiques (1997) et électrophysiologiques (1999), mais qui dépend d’autres centres de référence pour la chirurgie. Il s’agissait d’une étude pratique consacrée à l’évaluation de l’efficacité des stratégies de traitement initiées en conjonction avec les indicateurs de soins de santé.14
Nous avons examiné les changements survenus au fil du temps en ce qui concerne les indications de traitement que le service utilisait depuis la période précédant la modification de la prise en charge jusqu’à aujourd’hui. L’étude a porté sur 9 ans (1992-2000). Les changements ont été analysés en fonction de données globales (durée moyenne de séjour, indice d’occupation, etc.), ainsi que de données relatives aux maladies spécifiques traitées15, qui étaient indispensables pour évaluer les activités du service de cardiologie. Les données relatives aux services rendus ont été comparées aux données concomitantes de la zone hospitalière à laquelle appartenait l’unité, dans le but d’extraire des informations sur les changements globaux du centre et les changements spécifiques au service analysé. Nous avons également comparé les données de cinq autres services médicaux du même centre.
Les définitions utilisées pour les différents indicateurs16-18 sont présentées en annexe 1. Ces indicateurs sont les mêmes que certains de ceux utilisés par Insalud (Institut national de la santé espagnol) pour évaluer leurs hôpitaux, et ils n’ont pas été modifiés au fil du temps, ce qui permet la comparaison.
Les DGR ont été sélectionnés pour une analyse spécifique car ils étaient plus représentatifs des activités développées par le service de cardiologie et ont été comparés dans le temps pour un même service. Le DGR était composé de : 143 (douleur thoracique), 140 (angine de poitrine), 122 (infarctus du myocarde sans complications) et 127 (insuffisance cardiaque).
Nous avons utilisé les informations du service des admissions du centre, qui comprenaient tous les patients admis à l’hôpital et traités par le service de cardiologie, et qui ont été recueillies prospectivement sans connaissance des informations utilisées pour cette étude.
De 1992 à 2000, il y a eu 2 mises à jour du système de classification des maladies et des procédures (CIM-9-CM). De 1992 à 1996, la deuxième édition de la CIM-9-CM a été utilisée pour coder le groupe de données de base minimum (MBDG) lors de l’hospitalisation. De 1997 à 1998, la troisième édition du même système de classification a été utilisée. À partir de 1999, la quatrième édition de la CIM-9-CM a été utilisée ; cette nouvelle version comprend des changements importants dans les directives de classification des patients en cardiologie. Les différentes versions de la CIM-9-CM sont le résultat de mises à jour successives des procédures de codage. Il en résulte des changements ponctuels dans la méthode d’attribution des codes qui peuvent affecter les résultats des regroupements, sans qu’il y ait de réels changements dans la casuistique. Les versions successives du logiciel de groupe (All-Patient DRG) ont intégré les progrès de la connaissance de la casuistique et se sont adaptées aux exigences moindres de la variance inter-groupe dans l’estimation des coûts ou des ressources consommées. Au cours de la période étudiée, nous avons travaillé successivement avec les versions 10.0, 12.0 et 14.0 du groupeur DGR. Néanmoins, afin de simplifier l’analyse des résultats dans cette étude, nous avons regroupé tous les MBDG annuels totaux avec la version actuelle du groupeur (All Patient version 14.3). Bien que cela puisse produire quelques erreurs de validation pour les cas les plus anciens, l’importance relative de ce problème est tout à fait négligeable.
Stratégie utilisée
La stratégie utilisée pour mettre en œuvre les changements dans la prise en charge des patients était simple et consistait à : a) discuter avec tous les professionnels de l’idée de l’éthique de l’efficacité, dans le but que tous, ou la plupart d’entre eux, se sentent responsables de l’optimisation des ressources et des séjours hospitaliers19 ; b) rendre des prestataires désignés responsables de zones spécifiques des services, en particulier dans l’unité de diagnostic non invasif ; c) établir comme priorité les examens complémentaires des patients en attente de sortie afin d’éviter d’admettre des patients en attente de ces examens ; cela a ensuite impliqué une refonte des processus concernés et, enfin, le développement de voies cliniques (douleur thoracique, angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) ;20 d) établir des partenariats avec les services de référence de Madrid pour accélérer les tests et les traitements complémentaires qui n’étaient pas initialement disponibles dans notre centre (hémodynamique, électrophysiologique, chirurgical) dans le but d’essayer de raccourcir (autant que possible) le séjour du patient à l’hôpital (plusieurs jours ont été réservés à l’interprétation des tests de Tolède) ; e) effectuer un suivi strict de l’élaboration et de la mise en œuvre des mesures de gestion, afin de s’assurer que les mesures ont été accomplies et de garantir la résolution anticipée des problèmes au fur et à mesure qu’ils se présentent ; et f) établir, avec le personnel d’encadrement, une stratégie de développement du service en intégrant de nouvelles techniques telles que les mesures hémodynamiques et électrophysiologiques, afin d’éviter les retards causés par le transfert des patients.
Les mesures 1 à 4 ont été mises en œuvre au cours du premier mois du plan stratégique, et la mesure 5 a été développée au cours des 2 années suivantes, après que le personnel de gestion du centre ait été convaincu de la commodité d’utiliser de nouvelles techniques de diagnostic dans le centre. Les mesures cliniques ont été mises en œuvre au cours des deux dernières années. Il convient néanmoins de souligner que l’élément le plus important du plan était la forte détermination de la majorité des membres du service à obtenir une amélioration, un facteur qui est reconnu par certains chercheurs comme le plus important pour améliorer la qualité des soins.21
Développement du personnel
Avec le temps, l’application de ce plan a produit une augmentation progressive du personnel médical et des mesures prises, ce qui a contribué à améliorer l’initiative. Néanmoins, il est important de noter que 2 médecins ont été affectés à l’étage de l’hôpital pendant toute la période d’étude, avec le soutien occasionnel d’un autre personnel à temps partiel fourni lorsqu’il y avait une augmentation significative des admissions à l’hôpital.
Méthodes statistiques
Les données sont présentées avec des valeurs données pour chaque paramètre. Étant donné que l’intervention a été effectuée après les 3 derniers mois de 1995, nous avons divisé l’analyse des données en 2 périodes : la première (période pré-intervention) s’étendant de 1992 à 1995, tous deux inclus, et la seconde (période post-intervention) s’étendant de 1996 à 2000, tous deux inclus. Les données du service ont été comparées avant et après les changements de personnel de direction (septembre 1995), et ont été comparées entre les données du service et celles de l’hôpital dans son ensemble. La comparaison des données, qui comprenait les dossiers MBDG de tous les patients, a été effectuée avec des tests non paramétriques (test U de Mann-Whitney) à l’aide du programme SPSS.
RESULTATS
Le tableau 1 présente les données d’hospitalisation pour la période d’observation de 9 ans. Il est évident que la durée moyenne d’hospitalisation a diminué au fil du temps, et que le nombre d’admissions et de sorties a augmenté de manière significative au cours de cette période.
Le nombre de lits (24) affectés au service est resté le même au cours de l’étude, et comme on peut le voir dans le tableau 1, le nombre de lits utilisés a diminué de manière significative (diminution de 30 %) entre le moment avant l’intervention (33,46 lits) par rapport au moment après l’intervention (23,38 lits). Ceci est vrai malgré le fait que le nombre total d’admissions a augmenté de manière significative (de 86%) entre la période avant l’intervention (1262 admissions) et la période après l’intervention (2344 admissions). Le nombre de réadmissions n’a pas changé de manière significative au cours de cette période, et était similaire à celui des autres services hospitaliers.
La durée moyenne de séjour à l’hôpital s’est progressivement améliorée au fil des ans (figure 1). En analysant la durée moyenne de séjour dans le service de cardiologie, nous avons observé une nette amélioration au cours de l’année 1995, qui s’est poursuivie jusqu’à aujourd’hui. La différence de la durée moyenne de séjour entre la période pré-intervention (9,74 jours) et la période post-intervention (4,97 jours) était statistiquement significative (P
Fig. 1. Graphique montrant la durée moyenne d’hospitalisation dans le service de cardiologie et globalement dans l’hôpital général (hors maternité ou pédiatrie) avec ou sans service de cardiologie pendant la période d’étude.
La différence entre la durée moyenne d’hospitalisation globale (calculée sans inclure les transferts internes) et le service de cardiologie (avec transferts internes) était de 2,4 jours (moyenne) dans la période précédant l’intervention et de 5,03 jours (moyenne) après l’intervention.
La figure 2 représente l’évolution de la durée moyenne de séjour pour 5 services médicaux dans le même hôpital. La tendance est différente de celle observée dans le service de cardiologie, plusieurs services ayant enregistré une augmentation de la durée moyenne de séjour au cours des dernières années.
Fig. 2. Graphique montrant la durée moyenne de séjour dans le service de cardiologie, la durée globale de séjour à l’hôpital général sans inclure le service de cardiologie, et la durée de séjour dans 5 services hospitaliers médicaux pendant la période analysée.
Lors de l’analyse de la durée moyenne de séjour à l’hôpital pendant la période d’étude, nous avons noté une diminution significative de la médiane et des intervalles interquartiles après la mise en œuvre de l’intervention, ce qui indique que les cas graves ne sont pas les seuls à avoir une durée de séjour réduite. Cette évolution a été notée non seulement dans l’admission planifiée mais aussi chez les patients admis à partir du service des urgences.
Comme le montre la figure 3, l’intervention a eu un effet au cours du mois où elle a été mise en œuvre pour la première fois (septembre 1995), un effet qui n’est pas évident dans la figure 2.
Fig. 3. Graphique montrant l’évolution de la durée moyenne de séjour dans le service de cardiologie au cours de l’année 1995.
La figure 4 montre différents indicateurs de soins dans le service de cardiologie au cours de la période d’étude ; le tableau 1 contient les valeurs numériques correspondantes. La durée moyenne de séjour, comme indiqué précédemment, a diminué de manière significative au fil du temps. L’indice d’occupation a été réduit de manière significative immédiatement après l’intervention, et depuis lors, il a augmenté lentement et progressivement, sans atteindre les valeurs enregistrées avant l’intervention. Le nombre d’admissions a nettement augmenté au cours de la deuxième phase de la période d’intervention, parallèlement à l’incorporation de techniques diagnostiques et thérapeutiques (cardiologie interventionnelle en 1997 et électrophysiologie en 1998), et a fait du service un modèle de référence. De ce fait, malgré une baisse de la durée moyenne de séjour et une augmentation de la rotation patient-lit, une augmentation de l’indice d’occupation a été constatée au cours des 2 dernières années (1999-2000). L’amélioration de la gestion de l’occupation des lits a permis au service d’augmenter sensiblement son niveau de soins.
Fig. 4. Graphique présentant certaines données de soins de santé du service de cardiologie pendant la période d’étude. Le nombre total de décharges est représenté par l’axe vertical droit, tandis que le reste des données est représenté par l’axe vertical gauche.
Le poids moyen associé aux différents RGD des patients pris en charge dans le service de cardiologie n’a pas changé de manière substantielle dans l’ensemble au cours de la période d’étude, bien que nous ayons noté une augmentation du poids moyen des RGD au cours des dernières années (tableau 1).
Le tableau 2 présente les données relatives à certains RGD. Nous avons observé que la prise en charge de ce type de patients est globalement plus efficace. L’analyse de la distribution des valeurs relatives du poids du DGR montre que la durée moyenne générale d’hospitalisation n’est pas le résultat de l’admission de patients atteints d’une maladie non grave.
Afin d’analyser l’évolution dans le temps du DGR retenu, nous avons comparé le DGR en 1993 et 2000 avec ce qui était typique tel que publié par l’Insalud en 1998 (tableau 3) car il n’existe pas de données comparables de l’Insalud pour les premières années de la période de suivi. Comme on peut l’observer, la prise en charge de ces DGR s’est nettement améliorée au cours de la période d’étude. Au début de l’étude, la gestion était pire que typique (entre 37% et 57%), alors qu’à la fin de la période d’observation, la gestion était meilleure que typique pour tous les DGR étudiés.
Le tableau 4 présente les données de la comparaison entre le service de cardiologie et les données du reste des services de cardi ologie réalisés par l’Insalud dans le groupe 3 de l’Insalud pour l’année 2000.23 L’indice de durée moyenne ajustée du séjour (AMLSI) était de 0.81, ce qui indique que le service de cardiologie a réalisé une prise en charge plus efficace (19% plus efficace en ce qui concerne le séjour hospitalier) pour la même maladie que l’efficacité moyenne des autres services de cardiologie dans les hôpitaux gérés par l’Insalud.
Le rapport entre le nombre de patients et de lits et le nombre de médecins responsables de l’étage est passé de 26.3 en 1992 à 48,8 en 2000, ce qui montre une efficacité accrue du personnel médical affecté à l’étage de l’hôpital.
La figure 5 montre l’impact des économies en termes de durée d’hospitalisation attribuables au service de cardiologie en l’an 2000 comme exemple de l’impact d’un changement de techniques de gestion. Au cours de cette année, le service de cardiologie a utilisé 2264 journées d’hospitalisation de moins par rapport à la réglementation Insalud pour les hôpitaux du groupe 3 pour les DGR de plus de 7 cas, une réduction bien supérieure à celle observée dans les autres services hospitaliers.
Fig. 5. Séjours hospitaliers évités par le service de cardiologie pour l’année 2000 par rapport à la performance des autres services du même hôpital en ce qui concerne le règlement Insalud groupe 3 pour l’année 2000 pour les DGR avec plus de 7 cas. Système hospitalier de Tolède (THC), cardiologie (barre grise) et autres services médicaux.
Nous ne présentons pas une analyse détaillée des coûts car la procédure utilisée par l’INSALUD a changé pendant cette période, ce qui rend la comparaison difficile. Néanmoins, l’amélioration de l’efficacité du service a permis d’éviter un nombre important de séjours hospitaliers inutiles (3679 jours par an), des économies qui pourraient être appliquées à d’autres services.
DISCUSSION
Cette étude montre que les changements dans la gestion d’un service de cardiologie peuvent améliorer l’efficacité du service de manière significative, ce qui peut avoir un impact sur le système de soins de santé. La valeur de l’étude est qu’elle documente une expérience réelle dans notre pays, réalisée dans un hôpital qui fait partie du Système National de Santé sous un système de gestion typique, ce qui rend les résultats plus applicables que ceux contenus dans les modèles et les exemples pris dans d’autres environnements sociaux et modèles de gestion. Les principales différences sont que l’étude a utilisé l’expérience des professionnels chargés de fournir les soins de santé, et non des sources externes qui sont souvent plus théoriques, peu utiles et inefficaces.20
La stratégie utilisée était assez simple, ce qui est plus probablement une force qu’une faiblesse, étant donné qu’il a été démontré que l’amélioration de l’efficacité des services médicaux peut être réalisée sans grands changements méthodologiques. Le plan a été mis en œuvre par un groupe de professionnels, médecins et infirmières, intéressés par l’amélioration de la qualité des soins de santé. Les participants n’ont pas reçu d’incitations particulières et ont souvent dû faire face à la résistance inhérente au processus de changement lui-même, tant du point de vue des autres professionnels que des directives. L’expérience prouve que l’un des éléments les plus importants pour améliorer la qualité est une forte détermination à assurer cette amélioration.21
L’amélioration de l’efficacité a permis une augmentation significative des admissions sans augmentation correspondante des ressources destinées à l’hospitalisation. L’hôpital a toujours souffert d’une pénurie de lits, ce qui l’obligeait à suspendre des interventions chirurgicales prévues et conduisait fréquemment à l’admission de patients qui devaient se voir attribuer des lits supplémentaires. Ce dernier problème a diminué au cours des dernières années, et nous pensons que la gestion des lits par le service de cardiologie a contribué de manière significative à cette amélioration. Contribuer à maintenir le calendrier de l’hôpital et la dignité des patients en évitant les affectations inappropriées est la récompense d’une meilleure gestion et, malgré l’intangibilité de son importance, c’est un fait que les cliniciens oublient fréquemment. Il n’est pas fortuit que l’efficacité soit considérée comme l’un des principes de base de la qualité des soins.24
Dans l’ensemble, la durée moyenne d’hospitalisation est un indicateur grossier des soins de santé, étant donné qu’elle dépend de la nature de la maladie traitée. Elle peut donc être manipulée par la sélection des patients admis (maladies moins graves), en plus d’être très dépendante des valeurs extrêmes. Comme l’indique l’évolution de la durée moyenne d’hospitalisation du DGR avec le plus grand nombre de patients, l’objectif de réduction de la durée moyenne d’hospitalisation a été atteint en faisant des efforts avec chaque patient (la réduction a été atteinte dans tous les DGR), et avec des changements évidents dans toutes les variables étudiées, et pas seulement les valeurs extrêmes. L’évolution du poids moyen associé au DGR indique également que des changements significatifs n’ont pas été réalisés dans l’identification de la maladie, à l’exception d’une augmentation de la complexité des cas admis au cours des dernières années.
Le taux de réadmission dans le service n’a pas changé pendant la période de suivi, ce qui suggère que les changements n’ont pas entraîné de sorties inappropriées pendant la période d’étude. Cependant, le taux global de réadmissions n’est pas très fiable et doit être ajusté à la casuistique. La durée moyenne de séjour à l’hôpital ajustée par le niveau de fonctionnement indique l’efficacité du service dans l’utilisation des séjours hospitaliers ; nos résultats indiquent que la durée moyenne de séjour dans le service était 20% meilleure que celle des autres services de cardiologie de notre groupe de comparaison Insalud (groupe 3).
L’amélioration initiale de la durée moyenne de séjour à l’hôpital indique que, dès le début, les problèmes primaires de retard et de coordination des soins de santé qui étaient présents dans le service ont été résolus. L’amélioration progressive ultérieure de la durée moyenne de séjour à l’hôpital pourrait être due à l’amélioration globale de l’hôpital (services centraux) et à l’adoption de nouvelles stratégies de gestion pour diverses maladies (par exemple, la sortie précoce des patients souffrant d’infarctus du myocarde grâce à l’introduction de l’angioplastie primaire). L’amélioration de la durée moyenne d’hospitalisation a été obtenue avant que les services d’hémodynamique et d’électrophysiologie ne soient intégrés au centre, ce qui indique qu’une coordination efficace entre les hôpitaux peut contribuer à une amélioration substantielle de la durée d’hospitalisation dans les deux centres médicaux.
L’augmentation de l’activité de soins s’est produite sans augmentation du personnel médical impliqué dans le séjour hospitalier. L’augmentation de l’activité de soins s’est faite sans augmentation du personnel médical impliqué dans le séjour hospitalier. Le nombre de personnel des services médicaux a lui-même augmenté ; pour les médecins, il est passé de 10 à 13 personnes (au cours de l’année 2000, il y avait 14 médecins), bien que cette augmentation ait concerné le personnel impliqué dans les services d’hémodynamique, d’électrophysiologie et de consultation externe, ce qui a évidemment pu avoir un effet positif indirect sur la gestion des lits. L’amélioration de la gestion des lits a permis l’incorporation des services d’hémodynamique et d’électrophysiologie sans augmentation, et en fait avec une diminution, du besoin de lits.
Cette stratégie de gestion au cours des 2 dernières années a été accompagnée de mesures visant à améliorer la qualité des soins de santé tels qu’ils sont perçus par le patient (programme d’accueil, informations rapides concernant le calendrier de leurs examens et de leur sortie, etc.) ; par conséquent, l’amélioration et la gestion plus efficace des lits n’ont pas été perçues par les patients comme un manque de soins de santé. ) ; par conséquent, l’amélioration et la gestion plus efficace des lits n’ont pas été perçues par les patients comme un manque de soins de santé. Au cours de cette période d’intervention, il y a également eu des changements significatifs dans la gestion des consultations externes et dans les techniques diagnostiques et thérapeutiques. Ces deux éléments ont été évités dans notre analyse en raison de difficultés (les procédures d’Insalud pour l’analyse de la gestion des consultations externes ont changé de manière substantielle au cours de la période d’étude) et parce que les changements sont les résultats de facteurs qui n’ont fait surface que pendant les dernières années de la période d’étude (hémodynamique et électrophysiologie).
Limitations
Cette étude présente diverses limites. La conception de l’étude est non randomisée avant et après, ce qui tend à surestimer l’efficacité de l’intervention ; de futures études randomisées seront nécessaires pour confirmer nos données. De plus, il n’est pas possible de savoir quels sont les composants possibles de la stratégie d’intervention qui sont réellement efficaces et ceux qui sont inutiles ; ni de connaître les mécanismes qui rendent chacun d’eux efficace.
Il aurait été souhaitable de compléter l’étude par une analyse des coûts qui démontre réellement l’impact économique de l’intervention. Néanmoins, l’Insalud n’avait pas développé de système d’analyse des coûts fiable jusqu’à récemment, et il a modifié la façon dont chaque coût est attribué au fil du temps, rendant difficile, voire erronée, toute conclusion basée sur ces calculs de coûts. Néanmoins, il est évident que l’augmentation de l’efficacité obtenue a diminué le coût journalier des séjours hospitaliers, ce qui a des répercussions positives sur le coût de l’affection traitée.26
Cette étude aurait dû être accompagnée d’une analyse des résultats de notre performance, c’est-à-dire de l’évolution clinique du patient à moyen et long terme, afin de donner une meilleure idée des résultats. Néanmoins, il s’agit d’un processus complexe, assez difficile à mettre en œuvre. Le fait que les stratégies et les procédures thérapeutiques utilisées étaient standards et similaires à celles utilisées par les services de notre établissement nous laisse supposer que, étant donné que le pronostic à court terme n’est pas plus mauvais (réadmissions), l’évolution clinique à court et moyen terme ne devrait pas non plus être plus mauvaise.
En conclusion, notre étude décrit une expérience de gestion hospitalière des soins cardiologiques dans un hôpital public de notre pays, avec un système de gestion typique, et fournit des preuves que, dans ce contexte et avec ces outils, il est possible de fournir une intervention qui a un impact réel sur l’efficacité des soins de santé fournis.
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