Iléus et obstruction de l’intestin grêle

L’iléus défini comme une obstruction non mécanique de l’intestin généralement secondaire à une inhibition du péristaltisme.

L’obstruction de l’intestin grêle définie comme une obstruction mécanique de l’intestin grêle due à des adhérences, une masse, un volvulus ou toute autre compression interne ou externe.

Synonymes

Ileus : iléus paralytique, iléus adynamique, obstruction non mécanique, pseudo-obstruction intestinale

Obstruction de l’intestin grêle : iléus mécanique, iléus obstructif, iléus dynamique

Maladies associées

Iléus post-opératoire, hernie interne, volvulus de l’intestin moyen, iléus dû au calcul biliaire, obstruction incomplète et complète de l’intestin grêle, obstruction colique

Description du problème

Ce que tout clinicien doit savoir

L’iléus peut être causé par des facteurs indolents tels que des médicaments ou des anomalies électrolytiques ainsi que des catastrophes abdominales. Chez le patient de l’USI qui peut ne pas être en mesure de communiquer un changement de tolérance aux aliments entéraux, une augmentation du débit gastrique, un abdomen distendu ou une diminution du débit des selles doit inciter à rechercher la cause.

Caractéristiques cliniques

Les signes d’iléus chez le patient de l’USI peuvent inclure une distension abdominale, une intolérance aux aliments entéraux, une augmentation du débit gastrique, une augmentation de la pression abdominale, une diminution des flatulences, une diminution des bruits intestinaux et une diminution du débit des selles. Les symptômes de l’iléus peuvent inclure des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements.

L’obstruction intestinale chez le patient en soins intensifs peut présenter des signes très similaires, comme une distension abdominale, une intolérance aux aliments, une augmentation du débit gastrique et une diminution des flatulences et des selles. Mais souvent, le signe distinctif peut être une douleur abdominale avec des crampes et des bruits intestinaux hyperactifs ou aigus.

Points clés de la prise en charge

Comme l’iléus est causé par d’autres facteurs, y compris des processus intra-abdominaux mettant en danger la vie du patient, comme la péritonite, il est nécessaire de déterminer rapidement s’il s’agit d’abord d’un iléus ou d’une obstruction de l’intestin grêle. S’il s’agit d’un iléus, un processus mettant en danger la vie du patient y est-il associé ? S’il s’agit d’une obstruction intestinale, est-elle partielle, complète ou en boucle fermée ? La décompression intestinale, la réanimation liquidienne et le diagnostic sont les piliers du traitement initial de l’iléus comme de l’occlusion intestinale.

Gestion d’urgence

Décompression gastrique avec sonde gastrique. Réanimation avec un liquide isotonique. Pas besoin d’antibiotiques pour l’iléus ou l’obstruction sauf si une cause infectieuse associée ou une perforation est suspectée. Évaluez l’hypertension intra-abdominale à l’aide d’une pression vésicale. Corriger les anomalies des électrolytes, en particulier du potassium. Éliminer la cause potentiellement mortelle de l’iléus (septicémie intra-abdominale) ou de l’obstruction de l’intestin grêle avec un scanner.

Étapes de la prise en charge d’urgence

• Décompression gastrique.

• Arrêter l’alimentation entérale et les médicaments.

• RéanimationIV.

• Surveiller les signes vitaux et le débit urinaire.

• Mesurer la pression vésicale.

• Évaluer l’examen abdominal à la recherche de signes péritonéaux, de la présence ou de l’absence de bruits intestinaux, de la présence de hernies.

• Obtenir des études radiologiques : kub, cxr debout, film abdominal en décubitus.

• Obtenir des électrolytes, une formule sanguine complète, de l’amylase, de la lipase.

• Télégraphie cohérente avec un iléus r/o cause : médicaments, infection, pancréatite, anomalie électrolytique.

• Télégraphie cohérente avec une obstruction : évaluer ; si partielle : Décompression par sonde nasogastrique, repos intestinal ; si complète : Décompression par sonde nasogastrique, consultation chirurgicale.

Diagnostic

Établir un diagnostic spécifique

Les signes de l’iléus paralytique sont très similaires à ceux de l’obstruction intestinale. Nausées, douleurs abdominales, ballonnements avec vomissements, distension abdominale et obstipation étant des symptômes d’accompagnement. Classiquement, l’iléus paralytique est suggéré par des bruits intestinaux hypoactifs alors que l’obstruction de l’intestin grêle est décrite par des rushes et des bruits intestinaux cohérents avec un péristaltisme contre l’obstruction.

Cependant, si l’obstruction a entraîné une ischémie et une septicémie intra-abdominale, le patient peut présenter des bruits intestinaux hypoactifs. Chez un patient gravement malade qui est sous sédation et dont l’état mental est altéré, il peut être difficile de susciter des plaintes de nausée ou de douleur. L’anasarque peut masquer une distension abdominale. L’obstipation et la constipation peuvent être négligées comme étant secondaires aux médicaments.

Démarche diagnostique

Un indice de suspicion élevé doit être maintenu chez les patients qui développent des résidus élevés de sonde gastrique ou deviennent intolérants à l’alimentation par sonde. Les patients présentant des anomalies électrolytiques ont un risque plus élevé d’iléus paralytique, tout comme les patients ayant subi des traumatismes multiples, des brûlures ou des opérations, ainsi que les patients présentant une réaction inflammatoire. Les patients dont l’état est postérieur à une intervention chirurgicale abdominale peuvent développer une obstruction intestinale postopératoire due à des adhérences.

L’essentiel est de distinguer l’iléus de l’obstruction le plus tôt possible car l’obstruction de l’intestin grêle peut entraîner une ischémie et une perforation.

Tests diagnostiques

Bien que les films abdominaux simples – films à plat, en position verticale et en décubitus – soient souvent les tests initiaux demandés en dehors de l’USI, à l’intérieur de l’USI, ces films sont souvent de mauvaise qualité pour discerner l’iléus de l’obstruction de l’intestin grêle. L’iléus présente généralement de l’air dans tout le côlon et le rectum, alors que l’obstruction de l’intestin grêle, lorsqu’elle est complète, ne présente pas d’air dans le côlon. Cependant, ces résultats ne sont pas cohérents lorsqu’il s’agit d’une obstruction partielle ou précoce de l’intestin grêle. Les niveaux de liquide aérien sont difficiles à vérifier chez les malades critiques, car les films en position debout et en décubitus sont généralement inadéquats. (Figure 1 et Figure 2)

Figure 1.

Figure 2.

La tomodensitométrie avec un contraste hydrosoluble oral peut aider à distinguer l’iléus de l’obstruction et également à déterminer l’obstruction partielle par rapport à l’obstruction complète. La tomodensitométrie peut également révéler les causes de l’iléus ou de l’obstruction, comme une pancréatite, un saignement rétropéritonéal, une masse ou une hernie. La tomodensitométrie est également sensible pour évaluer l’ischémie intestinale en cas d’obstruction. (Figure 3)

Figure 3.

Les découvertes telles que l’œdème mésentérique, le rehaussement asymétrique de la paroi intestinale, le pneumotosis intenstinalisis et l’air dans la veine porte sont tous des signes d’une possible ischémie intestinale. Le signe de tourbillon, lorsque le mésentère de l’intestin grêle est enroulé autour de son vaisseau, est dans certains rapports prédictif d’une obstruction de l’intestin grêle qui nécessitera une intervention chirurgicale.

Traitement spécifique

Ileus

La plupart des soins de l’iléus sont des soins de soutien, traitant la cause sous-jacente corrigible, le cas échéant. Comme l’iléus peut être causé par d’innombrables choses, le traitement des conditions qui mettent la vie en danger, comme l’infection et l’hémorragie, est la première priorité. Garder les électrolytes, en particulier le potassium, normaux est essentiel chez ces patients.

L’élimination des médicaments de type dysmotilité tels que les opiacés, les anticholénergiques et les inhibiteurs calciques peut être utile. La décompression gastrique peut aider à soulager la distension abdominale et permettre un compte plus contrôlé de la sortie. Elle peut également faciliter l’excursion diaphragmatique. L’intestin distendu peut séquestrer de grandes quantités de liquide, de sorte qu’une réanimation liquidienne peut être nécessaire. La mobilisation du patient a des avis mitigés pour raccourcir la durée de l’iléus.

Obstruction de l’intestin grêle

En comparaison, l’obstruction de l’intestin grêle doit être diagnostiquée le plus tôt possible à partir de l’iléus car le traitement de l’aggravation des signes cliniques est le plus souvent chirurgical. L’implication du chirurgien est primordiale en début d’évolution surtout pour toute obstruction complète ou en boucle fermée.

Comme l’examen abdominal chez le patient malade critique est souvent non spécifique, une surveillance étroite du pouls, de la ventilation minute, de l’acido-basique, du wbc et des formes immatures est critique. Le lactate est souvent une découverte tardive dans l’ischémie intestinale et ne doit pas être utilisé pour l’exclure ou l’exclure comme facteur unique. La décompression gastrique peut également être utile. S’il n’y a pas de constatation évidente d’intestin ischémique sur les études initiales, il n’y a pas de données écrasantes pour les antibiotiques.

Un soutien nutritionnel parentéral devrait être envisagé chez les patients à risque de malnutrition.

Médicaments et posologie

Les agents de promotion de la mobilité tels que le métoclopramide ou l’érythromyacine n’ont pas montré qu’ils diminuaient la durée de l’iléus postopératoire et peu d’études montrent une grande amélioration de l’iléus non opératoire. L’utilisation d’alvimopan, un antagoniste hautement sélectif des récepteurs opioïdes mu, s’est avérée diminuer l’iléus postopératoire à la dose de 6 mg deux fois par jour. Cependant, seuls des rapports de cas d’utilisation hors étiquette pour l’iléus non opératoire ont été publiés.

En raison de la cause multifactorielle de l’iléus, la correction systémique et continue des anomalies sous-jacentes telles que les électrolytes, le retrait des médicaments contributifs et le soutien nutritionnel sont le pilier principal.

Surveillance de la maladie, suivi et disposition

Réponse attendue au traitement

La plupart des iléus postopératoires durent 3 à 6 jours. La durée moyenne de l’iléus non postopératoire chez les malades en état critique n’est pas claire.

Une obstruction partielle de l’intestin grêle peut prendre plusieurs jours pour se résorber. Cependant, une obstruction prolongée de l’intestin grêle nécessite souvent une intervention chirurgicale. Si l’obstruction est complète, une chirurgie précoce est généralement la meilleure thérapie.

Suivi

Dans le cas d’une obstruction de bas grade ou intermittente, la tomodensitométrie peut être moins sensible, se présentant ainsi comme un iléus. Par conséquent, un iléus prolongé doit faire l’objet d’études de contraste supplémentaires telles qu’une nouvelle tomodensitométrie, un suivi de l’intestin grêle ou une entérolyse pour r/o une obstruction de bas grade.

Pathophysiologie

Le mécanisme de l’iléus est complexe mais on pense qu’il est multifactoriel, y compris les réflexes sympathiques (inhibiteurs) induits par le stress, les médiateurs inflammatoires et les effets des médicaments. Bien que l’intestin puisse se contracter, le péristaltisme coordonné vers l’avant est altéré.

Au début de l’obstruction intestinale, les gaz et les liquides s’accumulent à proximité de l’obstruction. Au début, l’intestin devient hyperdynamique, le péristaltisme contre l’obstruction provoquant la douleur colique classique. Au fur et à mesure que le liquide et le gaz s’accumulent, l’intestin se distend, provoquant une augmentation de la pression contre la paroi intestinale. La motilité de l’intestin diminue. Si la pression devient suffisamment élevée, il y aura une diminution de la microcirculation et une ischémie résultante.

Epidémiologie

Dans une étude récente, 16% des patients ont développé un iléus alors qu’ils étaient aux soins intensifs. Environ 300 000 patients sont opérés chaque année pour une obstruction de l’intestin grêle, la plupart étant secondaires à une maladie adhésive. Les hernies, les tumeurs malignes et la maladie de Crohn sont également des causes majeures.

Prognostic

Le pronostic de l’iléus chez les malades en état critique repose sur la cause sous-jacente. Cependant, il a été démontré que le retard dans la nutrition entérale augmente la morbidité et la tendance à la mortalité.

Le taux de mortalité pour l’obstruction de l’intestin grêle dépend des comorbidités et de la cause de l’obstruction. En l’absence d’ischémie, la mortalité a été citée à 5 % ; cependant, elle augmente de façon marquée en cas d’intestin ischémique ou nécrotique.

Préoccupations particulières pour les infirmières et les professionnels paramédicaux.

NA

Quelles sont les preuves ?

Dries, DJ.  » Problèmes abdominaux dans l’unité de soins intensifs : Abdomen aigu/pancréatite/infection et blessure biliaire ». ACCP Crit Care Med Brd Rev. vol. 20. 2009. pp. 301-20. (Le Dr Dries donne un aperçu détaillé et utile des processus abdominaux aigus chez les malades en état critique, y compris l’occlusion intestinale et l’iléus.)

Tavakkolizadeh, A, Whang, EE, Ashley, SW, Zinner, MJ, Brunicardi, FC, Anderson, DK, Billiar, TR, Dunn, DL, Hunter, JG, Matthews, JB, Pollock, RE. « Chapitre 28. L’intestin grêle ». Principes de chirurgie de Schwartz. 2010. (Les auteurs de ce chapitre de ce manuel de chirurgie standard fournissent un excellent aperçu de la physiopathologie à la fois de l’obstruction de l’intestin grêle et de l’iléus.)

Houghton, SG, Medina, AR, Sarr, MG, Ashley, SW, Zinner, MJ. « Chapitre 17. Obstruction intestinale ». Les opérations abdominales de Maingot. 2007. (Ce chapitre passe en revue le traitement de l’obstruction intestinale de manière systématique et approfondie.)