Hyperplasie endométriale

Hyperplasie endométriale

L’hyperplasie endométriale est une prolifération de glandes avec un rapport glandes/stroma accru par rapport à l’endomètre prolifératif normal. Le changement peut être focal, parcellaire ou diffus et peut varier en gravité d’une zone à l’autre. La plupart des exemples d’hyperplasie endométriale sont le résultat d’une exposition prolongée ou persistante à des œstrogènes non compensés. Chez les femmes de moins de 40 ans accompagnées d’anovulation chronique, d’hirsutisme, d’obésité ou d’infertilité, la maladie des ovaires polykystiques (syndrome de Stein-Leventhal) est souvent présente (voir chapitre 39). On pense que les femmes qui ne présentent pas les manifestations les plus manifestes de la maladie des ovaires polykystiques mais qui sont obèses convertissent l’androstènedione en estrone dans les tissus adipeux périphériques. Les femmes plus âgées, périménopausées ou postménopausées, qui développent une hyperplasie de l’endomètre le font souvent en réponse à une œstrogénothérapie substitutive sans opposition. Les patientes souffrant d’hyperplasie endométriale présentent généralement des saignements utérins anormaux, bien que des cas occasionnels soient identifiés lors d’un bilan pour infertilité.

Une controverse entoure la classification pathologique et l’histoire naturelle de l’hyperplasie endométriale. L’hyperplasie endométriale représente un groupe hétérogène de glandes et de stroma qui prolifèrent anormalement, bien que la plupart des schémas de classification histopathologique mettent l’accent sur les modèles glandulaires anormaux. De plus, l’interprétation histopathologique de l’hyperplasie de l’endomètre varie considérablement d’un observateur à l’autre (et même d’un observateur à l’autre).51 Ceci est dû au fait que tous les schémas de classification reposent sur des points de rupture artificiels et arbitraires dans un continuum apparent d’atypicité cytologique et architecturale progressivement anormale. Néanmoins, la classification a une utilité clinique pour prédire la progression vers le carcinome.

Le système de classification de l’hyperplasie de l’endomètre le plus largement utilisé est celui de la Société internationale des pathologistes gynécologiques (ISGP), sous les auspices de l’OMS.27 Bien que sa reproductibilité ait été quelque peu décevante51, ce système de classification a reçu une approbation mondiale (tableau 37-1). Dans ce système, l’hyperplasie endométriale est divisée en deux catégories principales : l’hyperplasie endométriale et l’hyperplasie endométriale atypique, qui se distinguent par la présence ou l’absence d’atypies cytologiques glandulaires. Les deux catégories sont subdivisées en simples et complexes (adénomateuses), en fonction des caractéristiques architecturales des glandes. La relative rareté de l’hyperplasie simple avec atypies a conduit à suggérer que le nombre de catégories peut être réduit à trois seulement : hyperplasie simple, hyperplasie complexe et hyperplasie atypique.

Pour évaluer les atypies cytologiques, les caractéristiques cytoplasmiques et nucléaires doivent être évaluées ; la première est importante principalement en raison des changements épithéliaux endométriaux déroutants (métaplasies),49 dont les changements cytoplasmiques superposés peuvent faire apparaître une lésion hyperplasique plus atypique, voire approcher ou imiter un adénocarcinome. Les pires contrevenants à cet égard sont les métaplasies éosinophiles et ciliaires, dont les caractéristiques cytologiques peuvent se chevaucher. Les caractéristiques nucléaires sont cependant l’indicateur le plus fiable des atypies cytologiques. Les glandes adjacentes normales ou non hyperplasiques peuvent fournir un « contrôle nucléaire interne » pratique. »

Les descriptions histopathologiques suivantes résument les caractéristiques architecturales et cytologiques de chacune des catégories du système de classification ISGP/OMS. L’hyperplasie simple se caractérise par des glandes tubulaires présentant des degrés variables de dilatation kystique avec parfois des bourgeonnements non complexes et un encombrement glandulaire léger à modéré (figure 37-9A). Le terme plus ancien d’hyperplasie kystique est équivalent à la catégorie d’hyperplasie simple. En revanche, l’hyperplasie complexe se caractérise par des glandes ramifiées et encombrées, avec des replis papillaires proéminents (modification adénomateuse) et un rapport glandes/stroma accru (voir Fig. 37-9B et C). Les caractéristiques cytologiques de l’hyperplasie endométriale non atypique comprennent des cellules glandulaires pseudostratifiées avec des noyaux uniformes, allongés et polarisés. L’hyperplasie non atypique présente généralement une stratification cellulaire et une activité mitotique accrues par rapport aux glandes prolifératives normales.

L’hyperplasie atypique est reconnue en examinant les caractéristiques cytologiques de l’épithélium glandulaire. Les modifications nucléaires atypiques comprennent la perte de la polarité axiale, des contours nucléaires arrondis ou irréguliers inhabituels, des nucléoles proéminents et une chromatine  » touffue  » (voir figure 37-9D). Les atypies peuvent être focalisées, ce qui nécessite un échantillonnage large. L’architecture de l’hyperplasie atypique complexe est généralement plus complexe et plus dense que celle de l’hyperplasie complexe non atypique. Il peut y avoir une différenciation non endométrioïde associée, comme des morules squameuses, dans l’hyperplasie atypique complexe. L’évaluation des atypies cytologiques peut être problématique, étant donné la variation des caractéristiques cytologiques dans l’endomètre cyclique, ainsi que les changements cytologiques dans les processus régénératifs ou métaplasiques ; les atypies sont mieux évaluées par rapport aux glandes endométriales adjacentes non impliquées.

L’échantillon de biopsie endométriale en cas d’hyperplasie endométriale se compose généralement d’un tissu abondant, qui doit être soumis dans son intégralité pour une évaluation microscopique afin de s’assurer que le composant le plus atypique de la lésion est identifié. Les patientes présentant un diagnostic histologique d’hyperplasie de l’endomètre peuvent être traitées par des agents progestatifs ; dans ce cas, l’endomètre peut conserver un certain degré d’anomalie architecturale glandulaire, l’effet progestatif étant évident dans l’épithélium de revêtement et le stroma. Les atypies cytologiques peuvent cependant persister, même après le traitement hormonal, et certaines zones de l’endomètre hyperplasique peuvent ne présenter pratiquement aucune réponse au traitement. Il est important qu’un historique de l’hyperplasie endométriale traitée soit présenté au moment de l’évaluation microscopique afin d’évaluer correctement l’effet de l’agent progestatif. L’examen du matériel de biopsie endométriale initial (non traité) et des échantillons de biopsie ultérieurs obtenus tout au long du traitement peut aider à interpréter les changements induits par le médicament et à évaluer son efficacité.

Plusieurs études ont exploré les implications épidémiologiques de l’hyperplasie endométriale et son association avec le développement ultérieur d’un adénocarcinome endométrial. La présence d’atypies épithéliales en cas d’hyperplasie de l’endomètre est le facteur de risque le plus important pour le développement d’un adénocarcinome de l’endomètre. Dans une étude, seulement 1,6 % des patientes présentant une hyperplasie simple et une hyperplasie complexe sans atypies ont développé un adénocarcinome de l’endomètre, contre 22 % des patientes présentant une hyperplasie atypique52. L’adénocarcinome de l’endomètre associé à une hyperplasie de l’endomètre est généralement de type endométrioïde de bas grade et de bas stade52.

La mauvaise reproductibilité présumée de la classification ISGP/OMS53, ainsi que les nouvelles études moléculaires et morphométriques, ont incité à proposer un système alternatif et simplifié pour identifier les lésions prémalignes. À cette fin, Mutter54,55 a proposé le concept de néoplasie intraépithéliale endométriale (NIE). L’élément fondamental de la NIE est l’émergence d’une population monoclonale de cellules glandulaires présentant des caractéristiques architecturales et cytologiques distinctes de celles des glandes adjacentes non néoplasiques. Des études de résultats affirment que la NIE est associée à un risque plus élevé de progression vers un carcinome de l’endomètre par rapport à l’hyperplasie atypique de l’endomètre.56 Dans les biopsies de l’endomètre dans lesquelles une NIE est identifiée, il y aurait 25 % de chances de détecter un cancer lors d’une hystérectomie ultérieure57.

Le diagnostic de NIE comprend l’évaluation de l’architecture glandulaire, des caractéristiques cytologiques et de la taille de la lésion, ainsi que l’exclusion des mimiques bénignes et du cancer.58 Tous ces critères doivent être réunis pour poser le diagnostic de NIE. Tout d’abord, pour répondre au critère d’architecture, la surface glandulaire doit être supérieure à la surface stromale. Plus précisément, le pourcentage de tissu occupé par le stroma (pourcentage volumique de stroma) doit être inférieur à 55 %. La plupart des lésions EIN sont constituées d’environ 40 % de stroma, tandis que les lésions non EIN sont constituées d’environ 75 % de stroma. Les zones présentant des kystes importants et dominants doivent être évitées. Deuxièmement, la cytologie de la zone en question doit être différente de celle du fond, ou bien elle doit être clairement anormale (Fig. 37-10). Les signes d’atypie cytologique comprennent une variation de la taille et du contour des noyaux, une chromatine agglomérée ou granuleuse, une modification du rapport nucléaire-cytoplasme et une altération de la différenciation cytoplasmique. Il n’y a pas de niveau absolu d’atypie cytologique requis pour le diagnostic de NIE ; les tentatives de définition d’une telle norme sont confondues par les variations normales de l’endomètre cyclique et les changements régénératifs ou métaplasiques. Au contraire, la zone lésionnelle doit être clairement différente, d’un point de vue cytologique, du fond d’épithélium glandulaire non affecté. Troisièmement, la dimension linéaire maximale de la lésion doit être supérieure à 1 mm. Les études de résultats ont montré qu’une lésion d’une taille minimale de 1 mm était nécessaire pour démontrer un risque élevé de cancer, très probablement en raison du fait que les lésions plus petites n’ont généralement pas un nombre suffisant de glandes pour évaluer avec précision les caractéristiques architecturales et cytologiques.57,59,60 L’exigence de taille doit être satisfaite dans un seul fragment de tissu, et non additionnée entre plusieurs fragments. Enfin, d’autres processus doivent être exclus. Les imitations bénignes de la NIE comprennent les changements réactifs, les changements artéfactuels, l’effet persistant des œstrogènes, l’endomètre sécrétoire moyen ou tardif et les polypes endométriaux. Le carcinome de l’endomètre peut être différencié de la NIE par la reconnaissance de lumières « en forme de labyrinthe », d’une zone d’épithélium solide, d’une architecture cribriforme, de glandes dos à dos sans stroma intermédiaire et d’une invasion du myomètre.

En raison de critères fondamentalement différents, une corrélation exacte entre les catégories du système ISGP/OMS et la NIE n’est pas possible. On estime que 79 % des hyperplasies endométriales atypiques se traduisent par une NIE, et qu’environ 33 % des diagnostics de NIE sont recueillis à partir de catégories d’hyperplasies non atypiques.61 Bien qu’intriguant, le concept de NIE nécessite une validation supplémentaire et une acceptation clinique pour mériter le remplacement du système de classification actuel de l’ISGP/OMS.