Hémorragie massive post-amygdalectomie

Cas

Un garçon de dix ans se présente avec un saignement important de la bouche et du nez. Il apprend en avant, et bien que le sang coule rapidement sur le brancard, il est capable de vous dire son nom. Deux parents d’apparence très anxieuse sont au chevet du patient, et sont capables de vous dire qu’il a subi une amygdalectomie de routine il y a 5 jours…

Mon approche

Appeler les secours

Un saignement important peut nécessiter le recours au bloc opératoire. Alertez l’oto-rhino-laryngologiste et l’anesthésiste dès que possible, en supposant que vous disposez de tels services.

Positionner le patient

La plupart des patients seront alertes, avec des réflexes des voies aériennes intacts. La plupart du sang sera avalé. Positionnez le patient de manière à ce qu’il soit confortable et capable de gérer le sang en crachant ou en avalant. La position idéale, et potentiellement la seule position tolérable, est la position assise. (Wall 2018)

Évaluer les voies aériennes

Rassemblez tout votre matériel pour voies aériennes difficiles au chevet du patient. Dans la plupart des cas, une intubation immédiate n’est pas nécessaire. Un saignement important rendra l’intubation difficile, la préoxygénation sera délicate et l’instabilité hémodynamique expose le patient à un risque élevé. Dans l’idéal, je veux garder le patient éveillé pour que ses réflexes respiratoires restent intacts. L’intubation peut être nécessaire pour permettre une pression directe, mais ma préférence est de tenter de contrôler le saignement en premier.

Accès vasculaire et réanimation volumique

Un bon accès vasculaire est essentiel, à la fois pour une éventuelle transfusion et au cas où une intubation serait nécessaire. Deux tentatives rapides d’IV doivent être rapidement suivies d’un accès intra-osseux en cas d’échec.

Appeler du sang et commencer une réanimation volumique si nécessaire.

Réduire toute coagulopathie connue. Il peut être raisonnable d’utiliser l’acide tranexamique en IV (mais la vraie solution, comme pour tout saignement accessible, est la pression directe). (Ker 2012) L’administration empirique de DDAVP a également été suggérée, car la maladie de von Willebrand non diagnostiquée est relativement fréquente.

Une fois l’accès IV obtenu, je serais également libéral avec mon utilisation d’antiémétiques. Le patient a probablement avalé beaucoup de sang, et les vomissements rendront à la fois la gestion des voies aériennes et l’hémostase locale beaucoup plus difficiles.

Appliquer une pression directe

Commencez par éliminer autant de sang et de caillots de l’oropharynx que possible. Une bonne aspiration et un bon éclairage sont essentiels. Une lampe frontale est idéale, car vous allez avoir besoin de vos deux mains libres.

Imbibez la gaze de lidocaïne, d’épinéphrine et d’acide tranexamique. (Si les médicaments ne sont pas immédiatement disponibles, je commencerai la pression avec une gaze ordinaire). Utilisez la gaze pour appliquer une pression directe sur le site du saignement. Cela peut être fait avec un doigt, mais pour un meilleur contrôle du corps étranger que vous introduisez dans les voies respiratoires, j’utiliserais un instrument tel qu’une pince de McGill. (Wall 2018) Dirigez la pression latéralement. Cela étant dit, je prévoirais que très peu de patients toléreront la pression directe, en particulier les enfants effrayés, alors soyez prêt à passer rapidement à l’étape suivante.

Si la pression directe n’est pas possible, la compression ipsilatérale de l’artère carotide est une option. (Dalesio 2015) Un peu comme la pression directe, il est peu probable que cela soit toléré jusqu’à ce que le patient soit sédaté ou intubé.

Envisager une sédation

Si le patient est incapable de tolérer l’instrumentation de son oropharynx, j’utiliserais la kétamine comme sédatif. La sédation doit être abordée avec précaution, car les agents sédatifs peuvent entraîner un effondrement hémodynamique ou une atteinte des voies respiratoires. Je commencerais par de très faibles doses, que j’augmenterais en fonction de l’effet recherché. Si la sédation est utilisée, vous devez être prêt pour une intubation immédiate. Parce que tous les cas d’hémorragie post-tonsillectomie importante seront des voies aériennes difficiles anticipées, tout patient nécessitant une sédation doit être transféré en salle d’opération dès que possible.

(Note de l’expert : le Dr Lewis sauterait la sédation et passerait directement à l’intubation. Je pense que cette décision dépend de votre installation locale et de la façon dont votre patient semble malade. Si vous pouvez aller directement à la salle d’opération et intuber dans un cadre contrôlé avec le soutien d’un expert, l’intubation immédiate a du sens. Si vous travaillez en solo dans le service des urgences, je pense qu’un essai de sédation a du sens pendant que vous réanimez l’enfant et rassemblez l’équipement et le personnel, tant que vous êtes prêt à procéder immédiatement à la gestion des voies aériennes si nécessaire).

Plan des voies aériennes

Viser la meilleure pré-oxygénation possible, en utilisant de l’oxygène à débit de rinçage. S’assurer que plusieurs aspirations de gros calibre sont disponibles. Assurez-vous que tout le matériel pour voies aériennes difficiles est sorti et prêt.

Indiquez à la salle qu’il s’agit d’une voie aérienne difficile anticipée. Énoncer clairement le plan, y compris la possibilité d’un accès chirurgical à l’avant du cou.

Étape optionnelle : envisager de placer une sonde nasogastrique avant d’intuber, car l’estomac sera plein de sang avalé. (Je prévois que cela ne sera pas possible pour la plupart des patients qui saignent activement et qui ont besoin d’une gestion urgente des voies respiratoires.)

Il existe un certain nombre d’options pour l’induction, mais une intubation classique à séquence rapide sera probablement le choix de la plupart des prestataires d’urgence (avec un ajustement de la dose pour l’instabilité hémodynamique, si nécessaire).

Un LMA est un plan de secours approprié. (Wall 2018 ; Dalesio 2015) Les amygdalectomies sont fréquemment réalisées à l’aide d’un LMA, et ce dernier permettra toujours un accès pour appliquer une pression sur le site de saignement. Une fois stable, un fibroscope d’intubation peut être utilisé pour intuber à travers le LMA si nécessaire.

Gestion définitive

La gestion définitive nécessite généralement le bloc opératoire, mais certains établissements pourraient également utiliser la radiologie interventionnelle pour emboliser le vaisseau qui saigne. (Wall 2018)

Notes

Enormes remerciements au Dr Casey Parker (médecin généraliste/médecine d’urgence/anesthésie) et au Dr Richard Lewis (ORL) pour avoir fourni un examen par les pairs sur ce post.

Il existe un certain nombre de techniques différentes utilisées pour enlever les amygdales, et le moment le plus à risque de saignement varie quelque peu en fonction de la procédure. En général, un caillot de fibrine se développe dans les 24 heures suivant la chirurgie. Ce caillot tombe généralement entre le 5e et le 7e jour postopératoire, laissant le lit vasculaire exposé. C’est le moment où le risque d’hémorragie importante est le plus élevé. (Wall 2018) Je ne suis pas sûr que cela ait une importance clinique, mais vous verrez fréquemment des hémorragies définies comme primaires (premières 24 heures) ou secondaires (après 24 heures). (Dalesio 2015 ; Wall 2018)

Bien que l’objectif de First10EM soit le patient gravement malade, la plupart des patients (heureusement) se présenteront avec des saignements mineurs. Tout saignement actif, suintement ou caillot dans l’oropharynx nécessite généralement une intervention chirurgicale, et un chirurgien doit être consulté. (Wall 2018) 41% des hémorragies sévères sont précédées d’un épisode d’hémorragie mineure, et 10% de tous les patients présentant une hémorragie mineure développeront une hémorragie sévère, et jusqu’à ½ des patients présentant une hémorragie mineure nécessitent une intervention chirurgicale. (Sarny 2011 ; Steketee 1995) Pour une discussion plus approfondie de l’évaluation du patient post-tonsillectomie, je suggère l’article Emergency Medicine Clinical of North America du Dr Jessica Wall. (Note : Le chiffre selon lequel jusqu’à la moitié des patients présentant un saignement mineur devront subir une intervention chirurgicale est remis en question par notre expert en oto-rhino-laryngologie, le Dr Lewis. Sur la base d’un audit de trois ans dans son établissement, ce chiffre était inférieur à 5 %. La décision de retourner au bloc opératoire est plutôt subjective, on peut donc s’attendre à une grande variation dans la pratique. Quoi qu’il en soit, j’impliquerais mon ORL local dans toutes les décisions cliniques.)

Dans une étude rétrospective, seulement 2,7% des intubations faites pour une hémorragie post-tonsillectomie ont été jugées difficiles, mais ils ne précisent pas combien d’enfants avaient une hémorragie active. J’imagine que la plupart de ces intubations concernaient des enfants dont l’hémorragie s’était déjà résorbée. Il est intéressant de noter qu’aucune de ces 13 intubations difficiles ne l’était au moment de leur chirurgie initiale. (Fields 2010)

Autres ressources FOAMed

Morceaux d’EM pédiatriques : Hémorragie post-amygdalectomie

PEMBLOGUE : Hémorragie post-amygdalectomie

Dalesio N. Prise en charge de l’hémorragie post-amygdalectomie. Dans : Berkow LC, Sakles JC. Cas de gestion des voies aériennes d’urgence Cambridge. Cambridge University Press ; 2015.

Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Prise en charge anesthésique de l’amygdale hémorragique en pédiatrie. Anesthésie pédiatrique. 2010 ; 20(11):982-6. PMID : 20964765

Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effet de l’acide tranexamique sur l’hémorragie chirurgicale : examen systématique et méta-analyse cumulative. BMJ (éd. de la recherche clinique). 2012 ; 344:e3054. PMID : 22611164

Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H. Hémorragie après une chirurgie des amygdales : Une étude prospective multicentrique The Laryngoscope. 2011 ; 121(12):2553-2560.

Steketee KG, Reisdorff EJ. Soins d’urgence pour l’hémorragie posttonsillectomie et postadénoïdectomie The American Journal of Emergency Medicine. 1995 ; 13(5):518-523.

Wall JJ, Tay KY. Hémorragie postopératoire de l’amygdalectomie. Cliniques de médecine d’urgence d’Amérique du Nord. 2018 ; 36(2):415-426. PMID : 29622331