Déformation du ventricule droit

Voir l’article de Prihadi et al

Dans la pratique clinique, la régurgitation tricuspide (TR) survient le plus souvent comme une conséquence de la dilatation de l’anneau tricuspide en raison d’une surcharge de volume ou de pression du ventricule droit (VR). L’élévation chronique des pressions de remplissage du ventricule gauche causée par une maladie valvulaire ou myocardique du cœur gauche entraîne une hypertension pulmonaire secondaire et une insuffisance du VR. Le dysfonctionnement du VR et le TR ont été associés à un mauvais pronostic dans ces scénarios cliniques. Historiquement, le TR a été une entité sous-estimée, en particulier lorsqu’il est associé à une cardiopathie du côté gauche. Une approche conservatrice de la valve tricuspide a été privilégiée, car on pensait que le traitement de la maladie cardiaque gauche finirait par inverser l’hypertension pulmonaire, ce qui entraînerait une réduction de la taille du VR et une meilleure coaptation du feuillet tricuspide. Cependant, il n’est pas rare que la TR ne se résorbe pas après le traitement de la cardiopathie gauche.1 Les directives actuelles pour la prise en charge des cardiopathies valvulaires recommandent que la correction chirurgicale de la TR secondaire soit effectuée suffisamment tôt pour éviter un dysfonctionnement permanent du VR, qui est souvent le tournant décisif pour le pronostic du patient.2 De plus, une fois que le dysfonctionnement de la VR est présent, le TR ne semble pas être un marqueur indépendant de diminution de la survie, mais plutôt un épiphénomène du dysfonctionnement de la VR.3

Peut-être que le défi le plus important pour sélectionner les patients qui peuvent bénéficier d’un remplacement ou d’une réparation de la valve tricuspide, même avec l’essor récent des approches percutanées, a été d’évaluer la performance de la VR. La technique d’imagerie la plus largement disponible, l’échocardiographie bidimensionnelle, reste limitée par des fenêtres acoustiques souvent sous-optimales et l’utilisation d’hypothèses géométriques souvent incorrectes. La visualisation du VR par échocardiographie tridimensionnelle est particulièrement difficile, surtout lorsque la chambre s’élargit. Bien que facile à mettre en œuvre et assez reproductible, l’évaluation de l’excursion systolique de l’anneau tricuspide peut être sévèrement influencée par l’utilisation d’un angle d’imagerie inapproprié et prend surtout en compte la fonction du segment basal de la paroi libre du VR. La résonance magnétique cardiaque reste la méthode de référence pour l’évaluation du VR car elle n’est pas influencée par l’habitus corporel et repose sur la quantification des volumes diastoliques et systoliques du VR, ce qui permet d’obtenir une fraction d’éjection tridimensionnelle. Cependant, cette méthode est souvent peu pratique pour de nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque en raison de leur incapacité à rester en décubitus dorsal pendant une période prolongée et à effectuer des arrêts respiratoires longs et répétitifs. Beaucoup d’entre eux ont également des dispositifs implantés qui ne sont pas compatibles avec l’imagerie par résonance magnétique ou produisent des artefacts d’imagerie importants.

Dans le numéro actuel de Circulation : Cardiovascular Imaging, Prihadi et al4 abordent les limites des méthodes échocardiographiques les plus couramment utilisées pour évaluer la fonction du VR, en comparant la valeur pronostique de la déformation longitudinale de la paroi libre du VR mesurée par speckle tracking avec l’excursion systolique de l’anneau tricuspide et le changement de surface fractionnaire sur la détection d’une dysfonction subtile et subclinique du VR chez les patients présentant un TR significatif. L’imagerie de déformation dérivée du speckle tracking est un outil bien établi pour l’évaluation de la dysfonction systolique subclinique du ventricule gauche dans de nombreux scénarios cliniques, et il a été démontré qu’elle était supérieure à la fraction d’éjection du ventricule gauche pour la prédiction des résultats5. L’imagerie de déformation a également été proposée pour l’évaluation du dysfonctionnement du VR dans de nombreux scénarios cliniques : embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée, etc.6 Les méthodes de déformation ne dépendent pas de l’angle de l’image, ce qui permet même d’utiliser une bonne vue sous-costale.7 Par conséquent, Prihadi et al4 ont appliqué la déformation longitudinale pour la détection précoce du dysfonctionnement du VR chez les patients présentant un TR significatif. Les auteurs ont constaté que l’évaluation par speckle tracking de la paroi libre du VR était plus sensible pour la détection du dysfonctionnement du VR que l’évaluation bidimensionnelle standard. Dans leur étude, une proportion considérable de patients présentant une variation normale de la surface fractionnelle et une excursion systolique normale de l’anneau tricuspide présentaient une déformation longitudinale anormale du VR, ce qui suggère que la déformation du myocarde commence à se développer avant la chute de la fraction d’éjection du VR. Les résultats de cette étude donnent un aperçu supplémentaire de l’importance cruciale de la détection précoce de la détérioration de la fonction VR pour la prise en charge des patients, la diminution de la déformation VR étant un facteur prédictif indépendant de la diminution de la survie. La bonne reproductibilité, la faible variabilité inter- et intra-lecteur, et la rapidité d’exécution font du strain longitudinal VR un outil robuste d’aide à la décision et au suivi. Il convient de noter que <10% des patients ont été exclus de l’analyse en raison d’une qualité d’image sous-optimale dans cette étude.

Il a fallu plus de deux décennies pour prouver que des patients sélectionnés avec une régurgitation mitrale non organique peuvent bénéficier d’une réparation mitrale.8 Dans quelle mesure sommes-nous proches de savoir quand réparer une TR non organique ? Nous pensons que nous devrons d’abord répondre à de nombreuses questions importantes : Les approches percutanées sont-elles plus sûres que la chirurgie ? La réparation est-elle préférable au remplacement ? L’hypertension pulmonaire ou le dysfonctionnement du VR doivent-ils être considérés comme des contre-indications ? La correction du TR serait-elle utile chez les patients présentant une cardiopathie gauche irréversible ? Alors que l’étude Prihadi ne répond à aucune de ces questions, elle valide l’utilisation d’une méthode pratique et robuste pour l’évaluation de la performance du VR qui sera facile à appliquer dans les futurs essais cliniques et est maintenant prête à être mise en œuvre dans notre pratique clinique.

Notes de bas de page

.