La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus fréquemment rencontrée en pratique clinique. Un mauvais diagnostic de fibrillation auriculaire entraîne des conséquences importantes pour les patients. Les caractéristiques cardinales de la fibrillation auriculaire sont une absence de dépolarisation coordonnée des oreillettes (absence d’ondes P sur l’ECG/EKG) et une dépolarisation imprévisible des ventricules (absence de schéma d’apparition des ondes R sur l’ECG/EKG). La fibrillation des oreillettes peut entraîner une perturbation chaotique de la ligne isoélectrique. Cependant, cette constatation sur un ECG peut être trompeuse car l’activité musculaire ou l’agitation peuvent donner une apparence similaire. De même, il est souvent difficile de déterminer si des ondes P sont présentes ou non sur un ECG. La fibrillation auriculaire est souvent mal diagnostiquée. Pour éviter le sur- et le sous-diagnostic de cette arythmie, consultez la section ECG sur www.acadoodle.com et suivez les conseils ci-dessous. Face à un ECG qui évoque la possibilité d’une fibrillation auriculaire…
1. Tous les rythmes irréguliers ne sont pas irréguliers.
Demandez-vous si le schéma sous-jacent des ondes R est vraiment chaotique. S’il existe un quelconque schéma dans l’apparition des ondes R, régulier ou régulièrement irrégulier, alors les oreillettes en fibrillation ne sont pas à l’origine de la dépolarisation ventriculaire. Il peut être plus difficile que vous ne le pensez d’en être sûr. Donc…
2. Rechercher un groupement de QRS.
C’est un bon moyen de rechercher un schéma sous-jacent dans l’occurrence des ondes R en présence d’un rythme irrégulier sur l’ECG/EKG. C’est particulièrement utile si vous n’êtes pas sûr de la présence ou de l’absence d’ondes P. Regardez la bande de rythme de la figure 1A, l’interprétation de l’ordinateur et un médecin junior ont diagnostiqué une fibrillation auriculaire sur la base de l’apparition irrégulière d’ondes R et de l’absence d’ondes P. Cependant, en examinant de plus près l’ECG, on constate qu’il n’y a pas d’onde P. Cependant, en examinant de plus près l’ECG/EKG (figure 1B), un médecin plus expérimenté remarque un regroupement assez clair des ondes R. Ce rythme régulièrement irrégulier ne peut pas être une fibrillation auriculaire. Ce rythme régulièrement irrégulier ne peut pas être une fibrillation auriculaire. En effet, une répétition de l’ECG (figure 1C) confirme la présence d’ondes P. Il s’agit en fait d’un syndrome de fibrillation auriculaire. Il s’agit en fait d’une arythmie sinusale marquée, un résultat ECG fréquemment confondu avec la fibrillation auriculaire. Le patient était agité au moment de l’ECG original, ce qui a entraîné une perturbation artéfactuelle de la ligne isoélectrique rendant les ondes P difficiles à discerner. Ceci illustre un autre point clé de l’interprétation de l’ECG. Si un ECG donne un résultat inattendu ou déroutant, n’ayez jamais peur de le répéter. Ce n’est pas un signe de faiblesse.
3. Recherchez attentivement des signes de dépolarisation auriculaire coordonnée.
Quand vous vous réjouissez que l’apparition des ondes R soit véritablement chaotique, vous devez vous rappeler que la fibrillation auriculaire n’est pas la seule cause d’un rythme ventriculaire irrégulier. Même en présence d’un rythme irrégulier, recherchez soigneusement des signes de dépolarisation auriculaire coordonnée. S’il y a des signes de dépolarisation auriculaire coordonnée, le patient n’est pas en fibrillation auriculaire (du moins pas en fibrillation auriculaire soutenue). La sonde II est généralement la meilleure sonde pour voir les ondes P, mais ce n’est pas toujours le cas, il faut donc rechercher les ondes P dans les 12 sondes. Chez de nombreux individus, elles sont mieux visibles dans la dérivation V1. N’oubliez pas non plus que la morphologie des ondes P peut varier dans certaines pathologies qui imitent la fibrillation auriculaire. L’arythmie relativement courante qu’est la tachycardie auriculaire multifocale (MAT) (figure 2A) est caractérisée par un rythme irrégulier et des ondes P de plusieurs timings et morphologies différents. La MAT est souvent confondue avec la fibrillation auriculaire, mais n’a aucun lien avec elle. Enfin, souvenez-vous que le flutter auriculaire à conduction variable aura un rythme ventriculaire irrégulièrement irrégulier. Dans cette situation, à condition de les rechercher, des séries d’ondes de flutter dans les dérivations inférieures (figure 2B), indiquant une dépolarisation auriculaire anormale mais coordonnée, sont généralement évidentes dans les zones où les ondes R sont largement séparées. Là encore, dans certains cas, les ondes de flutter sont mieux visibles dans la sonde V1 (figure 2C).
4. Envisager de modifier la « vitesse du papier » de l’ECG/EKG.
À des fréquences ventriculaires élevées, les rythmes irréguliers peuvent sembler réguliers. La fibrillation auriculaire peut être manquée avec des conséquences graves pour le patient. Par exemple, avec la fréquence ventriculaire élevée présente sur la figure 3A, il est difficile de dire si le rythme est irrégulier. Cependant, si nous doublons la vitesse du papier ECG/EKG (figure 3B), l’irrégularité du rythme devient évidente car cette manœuvre double la distance entre les ondes R consécutives. Avec un rythme ventriculaire irrégulier, ce patient peut avoir une fibrillation auriculaire.
5. Ne faites pas confiance à l’ordinateur !
Et enfin, » ne faites pas confiance à l’ordinateur « . Environ 20% des cas étiquetés fibrillation auriculaire par l’ordinateur sont mal interprétés et jusqu’à la moitié de ces cas ne sont pas corrigés par le médecin qui lit l’ECG ! L’ordinateur interpréterait mal tous les ECG évoqués dans cet article.
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