Abstract
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une condition dans laquelle l’hémostase est altérée, entraînant une activation non régulée de la cascade de coagulation. Les caractéristiques de la CIVD sont la thrombose (due à un excès de coagulation), l’hémorragie (due à la consommation des protéines de la coagulation), la thrombocytopénie et l’anémie (dues à la destruction mécanique des globules rouges et des plaquettes par la coagulation dans la microvasculature). La CIVD n’est pas une maladie isolée, elle est le symptôme d’une autre maladie comme un traumatisme endothélial, une septicémie, une tumeur maligne ou une complication de la grossesse. Par conséquent, le traitement de la maladie sous-jacente et les soins de soutien avec des produits sanguins constituent le pilier du traitement de la CIVD. La mesure de la numération plaquettaire, du temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle activée (PT/aPTT), du fibrinogène et des D-dimères peut aider à diagnostiquer une CID, mais le traitement avec des composants sanguins uniquement pour corriger des tests de laboratoire anormaux peut ne pas être efficace. La reconstitution des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges doit être tentée avec prudence, en fonction du scénario clinique. Dans ce rapport, nous discutons du rôle de la banque de sang pour aider à gérer la CIVD dans le cadre d’une hématopathie maligne.
Pour illustrer les points clés, nous décrivons un homme hispanique fictif de 18 ans se présentant au service des urgences de son hôpital communautaire local après une histoire de trois semaines de saignements de nez et de fatigue de plus en plus sévère. Ses antécédents médicaux sont sans particularité. Il est né à terme par césarienne et a franchi toutes les étapes de son développement au moment opportun. Il n’a pas de frères et sœurs. Il n’y a pas d’antécédents familiaux de saignement ou de coagulation anormaux. Il ne prend aucun médicament prescrit et nie l’usage de drogues récréatives et d’alcool. L’examen physique révèle des caillots de sang dans les deux narines et des hémorragies pétéchiales dans la bouche et les extrémités inférieures. L’évaluation de laboratoire comprend un hémogramme complet, un profil métabolique de base et un temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle activée (TP/TPCA). Après examen de ses résultats de laboratoire et de son tableau clinique, il a été admis pour une évaluation et un traitement en milieu hospitalier.
Bien que l’hémorragie du patient se soit calmée, ses résultats de laboratoire ont été surveillés de près et des produits sanguins lui ont été administrés tout au long de son séjour à l’hôpital.
Résultats des analyses du patient
Les données de laboratoire (tableau 1) ont révélé une anémie profonde (hémoglobine 6,7 g/dL) avec une réticulocytose significative (8 %) et un volume corpusculaire moyen (MCV) accru de 95 fL, suggérant une anémie hémolytique avec une réponse appropriée de la moelle osseuse. Les plaquettes étaient diminuées (9000/μL) avec de nombreuses formes géantes observées sur un frottis périphérique et un volume plaquettaire moyen (VPM) augmenté de 12 fL (Image 1). Le profil de coagulation comprenait un TP de 47 secondes et un TCA de 75 secondes qui se corrigeaient pour devenir proches de la normale avec les études de mélange, suggérant des déficiences en facteurs multiples. Le médecin traitant a demandé un dosage du fibrinogène (qui était <76 mg/dL), des dimères de dégradation (D-dimères) (9,0 μg/mL) et un test direct à l’antiglobuline, qui était négatif. Le nombre de globules blancs du patient était normal (7,7 K/uL), mais un décalage marqué vers la gauche avec de nombreux promyélocytes (47 %) a été observé dans le frottis périphérique (Image 2).
Ce frottis périphérique est un exemple pour illustrer une plaquette géante (flèche). Les plaquettes géantes sont des plaquettes plus jeunes produites par la moelle osseuse en réponse à la destruction des plaquettes comme cela est observé dans la CIVD.
Ce frottis périphérique est un exemple pour illustrer une plaquette géante (flèche). Les plaquettes géantes sont des plaquettes plus jeunes produites par la moelle osseuse en réponse à la destruction des plaquettes telle qu’observée dans la CIVD.
Les résultats cliniques et de laboratoire suggéraient une CIVD secondaire à une leucémie myélogène aiguë (LMA), et le diagnostic probable était une leucémie promyélocytaire aiguë (LPA). Les études moléculaires pour la fusion du gène de la LMA et du récepteur-alpha de l’acide rétinoïque (RARA) se sont avérées positives. Cette altération moléculaire se produit dans plus de 95% des cas de LPA et est une fusion du gène de la leucémie promyélocytaire (PML) sur le chromosome 15q22 et du gène RARA sur le chromosome 17q21.1
Revue de l’hémostase
L’hémostase repose sur un équilibre précaire entre le saignement et la coagulation. Quatre composants agissent ensemble pour maintenir l’équilibre hémostatique : le système vasculaire, les plaquettes, les facteurs de coagulation et la réparation tissulaire fibrinolytique.2 Les facteurs de coagulation sont activés par divers stimuli, notamment les lésions tissulaires et l’inflammation. Il existe 2 voies de coagulation, l’intrinsèque et l’extrinsèque, qui convergent vers la voie commune (Figure 1).
La coagulation peut être initiée in vitro par les voies extrinsèque ou intrinsèque, selon le stimulus, bien qu’in vivo la voie extrinsèque soit le mécanisme dominant de la coagulation.3 Dans la voie extrinsèque, le facteur tissulaire plaquettaire est libéré par les cellules perturbées et entre dans la circulation. En présence du facteur tissulaire, le facteur VII est activé en facteur VIIa. En présence de calcium ionisé, le facteur VIIa active le facteur X en facteur Xa. Dans la voie intrinsèque, les facteurs d’activation de contact que sont la prékallikréine, le kininogène de haut poids moléculaire, le facteur XII et le facteur XI interagissent pour activer le facteur IX en IXa. Le facteur IXa activé transforme le facteur X en facteur Xa en présence de calcium et de facteur VIII. La voie commune croise ces deux cascades, en commençant par le facteur X activé, qui transforme le facteur II (prothrombine) en thrombine qui, à son tour, transforme le fibrinogène en fibrine, entraînant la formation du caillot.2 La fibrinolyse libère les facteurs pour qu’ils soient recyclés. D’autres protéines, dont les plus importantes sont l’antithrombine et les protéines C et S, travaillent ensemble pour inhiber la cascade de coagulation tandis que les protéines fibrinolytiques, telles que la plasmine, travaillent à sa dégradation.
Ce frottis de sang périphérique est un exemple montrant des promyélocytes avec de gros noyaux caractéristiques, un motif chromatinien fin, des nucléoles et la présence de multiples structures en forme de bâtonnets (bâtonnets d’Auer) dans le cytoplasme.
Ce frottis de sang périphérique est un exemple montrant des promyélocytes avec de grands noyaux caractéristiques, un motif chromatinien fin, des nucléoles et la présence de multiples structures en forme de bâtonnets (bâtonnets d’Auer) dans le cytoplasme.
Voies de coagulation de base.
Chemins de coagulation de base.
Coagulation intravasculaire disséminée
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) résulte d’une génération non régulée et excessive de fibrine entraînant une thrombose et, paradoxalement, des saignements dus à la consommation de protéines de la coagulation4. Les études de laboratoire montrent des temps de coagulation élevés (TP, aPTT), une diminution du fibrinogène, une augmentation des fragments de dégradation de la fibrine, une thrombocytopénie et une anémie. La CIVD est une manifestation secondaire de plusieurs maladies sous-jacentes, notamment les hémopathies malignes. Jusqu’à 15 % des patients atteints de cancer et pratiquement tous les patients atteints de LAP développent une CIVD.4 La LAP non traitée est fatale dans 56 % des cas dans les premiers jours suivant le diagnostic, en raison d’une hémorragie non contrôlée due à la CIVD5.
Description des alternatives plasmatiques pour le remplacement des facteurs de coagulation
| Produit . | Source . | Stockage . | Durée de conservation . | Décongélation . | Entreposage après la péremption . | Activité du facteur dans la fourchette normale du plasma humain ? . |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Plasma frais congelé | Sang total ou plasmaphérèse | ≤-18°C ou ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 mo ou ≤ -65°C, 7 ans | 1-6°C | 24 h post-décongélation | Oui | Plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie | Sang entier sang | ≤-18°C | 12 mo | 1-6°C | 24 h post décongélation | Oui | Plasma décongelé | Global sang | 1-6°C | 5 jours à partir de la date de décongélation du produit original | Sans objet | Sans objet | Non |
| Produit . | Source . | Stockage . | Durée de conservation . | Décongélation . | Entreposage après la péremption . | Activité du facteur dans la fourchette normale du plasma humain ? . |
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| Plasma frais congelé | Sang total ou plasmaphérèse | ≤-18°C ou ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 mo ou ≤ -65°C, 7 ans | 1-6°C | 24 h post décongélation | Oui | Plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie. | Sang total | ≤-18°C | 12 mo | 1-6°C | 24 h post décongélation | Oui |
| Plasma décongelé | Sang total | 1-6°C | 5 jours à compter de la date de décongélation du produit original | Sans objet. | Non applicable | Non |
FFP, plasma frais congelé ; PF24, plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie ; TP, plasma décongelé.
Description des alternatives plasmatiques pour le remplacement des facteurs de coagulation
| Produit . | Source . | Stockage . | Durée de conservation . | Décongélation . | Entreposage après la péremption . | Activité du facteur dans la fourchette normale du plasma humain ? . |
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| Plasma frais congelé | Sang total ou plasmaphérèse | ≤-18°C ou ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 mo ou ≤ -65°C, 7 ans | 1-6°C | 24 h post-décongélation | Oui | Plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie | Sang entier sang | ≤-18°C | 12 mo | 1-6°C | 24 h post décongélation | Oui | Plasma décongelé | Global sang | 1-6°C | 5 jours à partir de la date de décongélation du produit original | Sans objet | Sans objet | Non |
| Produit . | Source . | Stockage . | Durée de conservation . | Décongélation . | Entreposage après la péremption . | Activité du facteur dans la fourchette normale du plasma humain ? . |
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| Plasma frais congelé | Sang total ou plasmaphérèse | ≤-18°C ou ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 mo ou ≤ -65°C, 7 ans | 1-6°C | 24 h post décongélation | Oui | Plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie. | Sang total | ≤-18°C | 12 mo | 1-6°C | 24 h post décongélation | Oui |
| Plasma décongelé | Sang total | 1-6°C | 5 jours à compter de la date de décongélation du produit original | Sans objet. | Non applicable | Non |
FFP, plasma frais congelé ; PF24, plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie ; TP, plasma décongelé.
La caractéristique diagnostique de la plupart des leucémies aiguës est la présence de blastes circulants (cellules hématopoïétiques immatures). Les blastes de l’APL sont particulièrement riches en facteur tissulaire. La lyse des cellules blastiques dans les APL, que ce soit par le renouvellement naturel des cellules ou induit par le traitement, entraîne la libération de facteur tissulaire.4 Le facteur tissulaire active la voie extrinsèque et des quantités excessives entraînent la formation incontrôlée de caillots de fibrine.
Soutien des composants
La CIVD est une condition dans laquelle l’équilibre normal de l’hémostase est altéré pour favoriser la formation de fibrine. Les facteurs qui favorisent et inhibent la coagulation sont consommés plus rapidement qu’ils ne sont synthétisés, ce qui perturbe le contrôle hémostatique. La séquence naturelle qui suit la formation de fibrine est la fibrinolyse. Or, dans la CIVD, ce processus est perturbé, ce qui entraîne une consommation incontrôlée des facteurs de coagulation, des plaquettes et la formation de produits de dégradation de la fibrine. Le patient commence à saigner en même temps que se produit la coagulation disséminée.
Lorsqu’un patient présente des signes cliniques et de laboratoire de CIVD, le traitement de première intention consiste à traiter ou à éliminer la cause sous-jacente et à fournir des soins de soutien. La transfusion est un élément important dans les soins des patients atteints de CIVD, bien que l’examen de la transfusion de produits sanguins ne doive pas être basé uniquement sur les résultats de laboratoire, mais doit plutôt prendre en compte les preuves cliniques de saignement actif. La transfusion de plasma, de plaquettes, de facteur antihémophilique (FAH) cryoprécipité et de globules rouges (GR) peut être indiquée.6 L’utilisation de ces composants peut alimenter la formation de caillots, tout en étant essentielle pour maintenir l’hémostase7.
La transfusion de plasma pour remplacer les facteurs de coagulation diminués est utile lorsque les temps de coagulation sont prolongés et qu’il y a des signes de saignement.8 Les transfusions de plasma introduisent un risque de lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion (TRALI) qui doit être pris en compte avant d’inclure sans discernement des produits plasmatiques lorsque des GR sont donnés. Les tests de coagulation, tels que le TP et le TCA, doivent être utilisés pour surveiller l’impact de la perfusion de plasma frais congelé (PFC). Plusieurs alternatives plasmatiques peuvent être utilisées pour le remplacement des facteurs de coagulation, notamment le PFC, le plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie (PF24) et le plasma décongelé (PT).9 Ces produits plasmatiques diffèrent en ce qui concerne la source de traçabilité, le stockage, la péremption et l’activité des facteurs (tableau 2).10 Les facteurs V et VIII thermosensibles dans le plasma décongelé ne se situent pas dans la fourchette normale du plasma humain, mais sont supérieurs au seuil hémostatique de 35 %. Lorsque le plasma est administré pour le remplacement des facteurs de coagulation, la dose typique est de 10 à 20 mL/Kg.9
La transfusion de plaquettes doit être envisagée chez les patients présentant une thrombocytopénie sévère. Une cible raisonnable pour la transfusion de plaquettes est de 50 000/μL, selon les risques de saignement.7 Les plaquettes obtenues par aphérèse ou dans les dons de sang total peuvent être transfusées. Lors de la transfusion de plaquettes d’aphérèse, il est important de prendre en compte le nombre d’unités équivalentes dans le sac de collecte. L’augmentation attendue du nombre de plaquettes peut être plus faible chez les patients présentant une coagulopathie continue.11
Un autre composant du plasma important pour soutenir un patient atteint de CIVD est le fibrinogène. Selon une étude de Kitchens, les taux de fibrinogène doivent être maintenus entre 50 et 100 mg/dL, et la meilleure source de fibrinogène est le FAH cryoprécipité7. Bien qu’il existe un concentré de fibrinogène, l’hémocomplettanP/RiaSTAP, il n’est disponible qu’au Royaume-Uni et est utilisé pour traiter l’hypofibrinogénémie congénitale.8
Les globules rouges (GR) doivent être administrés pour maintenir le taux d’hémoglobine entre 6 et 10 g/dL.7,11,12 Une unité de GR devrait augmenter le taux d’hémoglobine d’environ 1 g/dL chez un adulte ayant un volume sanguin normal.9 Comme pour tous les produits sanguins, la transfusion de GR peut provoquer des réactions fâcheuses et ne doit être administrée qu’en cas de nécessité médicale.
A part le traitement standard des composants sanguins, l’utilisation d’agents antifibinolytiques est controversée.8 Les autres options thérapeutiques comprennent l’héparine, l’antithrombine et, à un moment donné, la protéine C activée humaine recombinante (figure 1). L’héparine peut être envisagée en cas de CIVD lorsque les complications thrombotiques sont prédominantes, ou utilisée à titre prophylactique chez les patients ne saignant pas et présentant un risque élevé de thromboembolie.5,11 L’héparine inhibe la thrombine et peut être indiquée en cas de CIVD avec des manifestations thromboemboliques prédominantes. Si l’héparine est utilisée, il est important de surveiller étroitement le TCA et les taux d’héparine. L’antithrombine étant consommée dans la CIVD, son remplacement peut augmenter la clairance de la thrombine. La protéine C activée humaine recombinante était autrefois utilisée car elle inhibe l’activation de la thrombine. Cependant, ce produit a récemment fait l’objet d’un examen minutieux et a été retiré des marchés américain et européen en 2011, après que de nombreuses études n’aient pas montré de bénéfice de son utilisation dans la CIVD ou le sepsis, et que certaines études aient montré un préjudice potentiel. L’utilisation de la protéine C activée en association avec des médicaments tels que les corticostéroïdes fait actuellement l’objet d’un examen.13
Le rôle de la banque de sang dans la fourniture de composants sanguins à un patient atteint de CIVD est vital pour le bon déroulement de son séjour. Il faut un effort coordonné pour obtenir les valeurs de laboratoire, transfuser les composants sanguins et surveiller les effets des transfusions pour corriger ou stabiliser l’état de coagulation. L’implication de la banque de sang est essentielle lors de la prise en charge d’un patient atteint de CIVD. Si l’on prévoit une utilisation prolongée des produits, la banque du sang doit être prévenue rapidement pour assurer la disponibilité des produits nécessaires au traitement du patient. Les laboratoires d’hématologie et de coagulation sont également des membres précieux de l’équipe travaillant avec les médecins pour prendre en charge un patient atteint de CIVD.
Résumé
La CIVD est associée à la septicémie, aux troubles obstétriques et aux hémopathies malignes. Nous présentons un rapport de cas fictif d’un jeune homme présentant des saignements et des résultats de laboratoire compatibles avec une APL et une CIVD. Le patient a reçu un soutien médical approprié, y compris un traitement par produits sanguins, jusqu’à la résolution de ses symptômes hémorragiques et la rémission de sa leucémie. La numération plaquettaire, le PT/aPTT, le fibrinogène et les fragments de dégradation de la fibrine étaient les principales valeurs de laboratoire. Il est important que le personnel de laboratoire comprenne le processus de coagulation et le rôle des facteurs de coagulation dans l’hémostase. Les patients atteints de CIVD ont besoin de composants sanguins pour reconstituer et maintenir les niveaux de facteurs de coagulation et de plaquettes. Le laboratoire assure une surveillance constante des paramètres de coagulation et des composants sanguins thérapeutiques dans le cadre des soins de soutien de ces patients.
Abréviations
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RBC
globules rouges;
- Div>FFP
temps de prothrombine ;
Temps de thromboplastine partielle activée;
coagulation intravasculaire disséminée ;
plasma frais congelé;
lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion ;
facteur antihémophilique;
Royaume-Uni ;
leucémie aiguë promyélocytaire ;
volume corpusculaire moyen ;
leucémie myélogène aiguë;
leucémie myélocytaire ;
récepteur-alpha de l’acide rétinoïque;
plasma congelé dans les 24 heures suivant la phlébotomie ;
plasma décongelé
Cet article représente les opinions personnelles des auteurs et pas nécessairement celles du NIH. Cette description de cas a été réalisée en tant que travail de rédaction de groupe dans le cadre des programmes de formation du NIH Clinical Center, Department of Medicine (http://cc.nih.gov/dtm/education.html).
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