Le traitement des chéloïdes peut être subdivisé en traitement chirurgical, non chirurgical et à modalité combinée. De nombreux rapports publiés préconisent une variété de thérapies ; cependant, peu d’études fournissent un plan thérapeutique cohérent en raison de la mauvaise définition des critères d’évaluation du traitement, de l’insuffisance du suivi, de l’incapacité à distinguer correctement les cicatrices hypertrophiques des chéloïdes et du manque d’études prospectives. La plupart des publications sur les chéloïdes suggèrent qu’un taux de récurrence élevé (50 %) est attendu, quel que soit le traitement.
Si elles sont situées dans une localisation anatomique aménageable, les cicatrices hypertrophiques peuvent généralement être traitées par une simple excision, à condition que la fermeture de la plaie puisse se faire sans tension excessive. Des injections de stéroïdes peuvent être appropriées, en fonction de la plaie particulière et du patient. Bien qu’une injection d’acétate de triamcinolone intralésionnel aplatisse généralement la cicatrice surélevée et diminue le prurit, l’aspect décoloré ou atrophique de la partie élargie de la cicatrice demeure.
Les limites du traitement aux stéroïdes doivent être reconnues par le chirurgien et le patient pour optimiser la satisfaction des résultats. Les injections de stéroïdes doivent être administrées avec précaution pour éviter un surtraitement, qui peut entraîner une atrophie cutanée, des télangiectasies et une cicatrice déprimée. En général, la révision de la cicatrice avec une excision et une fermeture atraumatique et avec une réorientation possible de la cicatrice en utilisant des plâtres en W ou en Z peut habituellement améliorer les cicatrices hypertrophiques élargies. Cette procédure permet d’obtenir une cicatrice plus étroite, de diminuer la tension le long de la cicatrice et d’améliorer le camouflage de la cicatrice.
L’essentiel de la discussion restante porte sur les différentes méthodes de traitement des chéloïdes.
Traitement chirurgical et ablatif des chéloïdes
Les chéloïdes traitées par simple excision ont un taux de récidive allant de 50 à 80%. L’utilisation de plasties en Z ou de toute technique d’allongement de la plaie pour exciser les chéloïdes est fortement déconseillée. L’excision complète et l’excision quasi-totale (c’est-à-dire en laissant un petit reste de chéloïde sur les parties périphériques de l’incision) ont toutes deux été préconisées. L’avantage théorique de cette dernière solution est que les tissus précédemment indemnes ne sont pas traumatisés, ce qui diminue les risques de récidive ; cependant, on ne sait pas encore si le reste de la chéloïde contribue au développement ultérieur de la chéloïde. Un décollement large doit être utilisé pour permettre une fermeture sans tension de ces plaies. À condition que les tissus adjacents soient manipulés, le décollement large peut ou non augmenter le risque de récidive chéloïdienne.
L’utilisation de sutures permanentes cuticulaires, monofilamentaires et synthétiques est conseillée pour diminuer la réaction des tissus. Les adhésifs tissulaires peuvent fournir une fermeture cutanée moins réactive, ce qui peut diminuer la probabilité de formation de chéloïdes. D’autres études sont nécessaires pour évaluer cette hypothèse.
Les lasers, tels que le dioxyde de carbone, le colorant pulsé, le grenat d’aluminium néodyme-yttrium (Nd-YAG) et l’argon, ont été utilisés comme alternatives à l’excision froide pour les chéloïdes ; cependant, l’utilisation des lasers est coûteuse et encombrante. La supériorité de l’utilisation du laser par rapport à l’excision simple n’a actuellement pas été démontrée dans les essais cliniques. D’autres recherches et développements technologiques pourraient améliorer l’efficacité des lasers pour traiter les chéloïdes à l’avenir.
En 2009, Capon et al ont rapporté des résultats positifs avec la cicatrisation cutanée assistée par laser (LASH). Après avoir retiré l’excès de tissu cicatriciel hypertrophique, les auteurs ont appliqué une irradiation laser suivie d’une feuille de gel de silicone topique pendant 2 mois. Six mois après la révision, aucune récidive de cicatrice hypertrophique n’a été constatée.
La cryochirurgie est une forme de modalité ablative proposée par certains auteurs. Zoubolis et al ont rapporté une réponse bonne ou excellente chez 61% et une réponse faible ou nulle chez 39% des participants à l’étude sur les chéloïdes (n=55). Le mécanisme d’action de la cryothérapie implique l’utilisation d’un réfrigérant pour induire une lésion de type gelure avec des dommages cellulaires et une boue vasculaire. La période nécessaire pour obtenir une réponse est importante, 2 à 10 séances espacées de 25 jours. L’un des principaux effets indésirables est l’hypopigmentation due à la lésion des mélanocytes de la couche basale de l’épiderme. Une étude randomisée de Mourad et al indique que la cryothérapie intralésionnelle pour les chéloïdes est plus efficace et nécessite moins de traitements que la cryothérapie par pulvérisation. L’étude a porté sur 50 patients, avec un suivi de 6 mois.
De même, une revue de la littérature par O’Boyle et al a révélé que des séries de cas rapportaient systématiquement que la cryothérapie intralésionnelle était sûre et efficace pour les chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques, avec des cicatrices bien réduites au cours de très peu de traitements. Cependant, les enquêteurs n’ont pas été en mesure d’arriver à une conclusion forte concernant ce traitement, citant le manque d’essais comparatifs bien construits et recrutés prospectivement.
Traitement non chirurgical des chéloïdes
L’application d’une pression mécanique par des dispositifs de compression est préconisée dans le traitement des chéloïdes. La pression peut théoriquement briser les faisceaux de collagène et ramollir la masse chéloïdienne ; cependant, la thérapie doit être instituée pendant de longues périodes (>23 h/j pendant 6 mo) avant qu’un effet significatif puisse être obtenu. Malheureusement, de nombreuses régions de la tête et du cou ne se prêtent pas à l’application de pression. Les feuilles de silicone sont utilisées pour diminuer l’irritation et le prurit associés aux chéloïdes. Le mécanisme d’action proposé implique le maintien de l’hydratation de la cicatrice et l’induction d’une diminution ultérieure de la libération de cytokines, ce qui entraîne une diminution du dépôt de collagène. Certains auteurs rapportent un grand succès dans la régression des chéloïdes avec cette modalité. Malheureusement, l’opinion générale sur la feuille de silicone ne soutient pas une réduction significative des dimensions ou des caractéristiques pigmentaires des chéloïdes, bien que la feuille de silicone puisse être très efficace pour diminuer le prurit.
Diverses thérapies, dont la moutarde azotée, la tétroquinone, les antihistaminiques, les acides rétinoïques, le zinc, la vitamine A, la vitamine E et le vérapamil, ont été utilisées avec plus ou moins de succès.
La thérapie par interféron (IFN) est utilisée en raison de sa capacité à réduire la synthèse du collagène dans les fibroblastes dermiques. Granstein et al ont rapporté une réduction de 30% de la hauteur des chéloïdes après des injections intralésionnelles d’IFN-gamma 3 fois par semaine pendant 3 semaines. Comme pour les autres modalités de traitement, il faut s’attendre à certaines récidives. L’IFN a des effets indésirables, notamment de faibles fièvres, une maladie semblable à une flûte pendant 48 à 72 heures après l’injection et une douleur à l’injection.
Une revue de la littérature par Sohrabi et Goutos a indiqué que la toxine botulique a un effet similaire à celui de la triamcinolone (discuté ci-dessous) en ce qui concerne la diminution du volume, de la hauteur et de la vascularisation des chéloïdes à court terme. Soulignant les preuves émergentes que la toxine botulique peut avoir un impact sur l’activité des fibroblastes et, par le biais de la chimio-immobilisation musculaire, minimiser la tension autour de la cicatrice, l’étude suggère également que l’agent peut atténuer la douleur et les démangeaisons liées à la chéloïde.
Traitement des chéloïdes par des modalités combinées
L’une des thérapies combinées les plus couramment utilisées emploie l’excision au couteau froid suivie d’une injection postopératoire de stéroïde intralésionnel. L’injection dans la lésion a généralement lieu 2 à 3 semaines après l’opération, suivie d’une nouvelle injection au bout de 3 à 4 semaines. L’injection préopératoire ou peropératoire de stéroïdes peut retarder la cicatrisation et augmenter le risque de déhiscence de la plaie. La forme de stéroïde la plus couramment utilisée est la suspension de triamcinolone ; cependant, la dexaméthasone et la cortisone peuvent également être utilisées. Une concentration de 10 mg/mL de triamcinolone est utilisée comme point de départ et peut être augmentée jusqu’à 40 mg/mL pour les chéloïdes plus denses et récalcitrantes. La dose la plus faible est préférée en raison des complications potentielles des stéroïdes intralésionnels, notamment la dépigmentation et l’atrophie dermique. La littérature, confirmée par l’expérience clinique, rapporte une incidence négligeable d’effets systémiques.
Le mécanisme d’action des corticostéroïdes est l’inhibition de la croissance des fibroblastes et la promotion de la dégradation du collagène. L’excision chirurgicale suivie d’une injection intralésionnelle postopératoire de stéroïdes est rapportée par certains auteurs comme ayant des taux de récidive aussi bas que 50 %, tandis que d’autres auteurs rapportent des taux de récidive aussi élevés que 70 %.
Une combinaison d’excision chirurgicale et de radiothérapie externe est mise en œuvre dans certains centres. La radiothérapie a un effet négatif sur la croissance des fibroblastes et la production de collagène. Sclafani et al ont mené un essai prospectif randomisé comparant une excision de chéloïde suivie d’une injection intralésionnelle de stéroïdes à une excision de chéloïde suivie d’une radiothérapie. Les résultats de l’étude n’ont pas démontré de signification statistique mais ont pu mettre en évidence une tendance à un taux de récidive plus faible dans le groupe irradié. La gamme de dosage typique pour la radiothérapie externe est de 700 à 1500 cGy, administrée dans la semaine suivant la chirurgie d’excision. Une deuxième méthode de radiothérapie consiste à utiliser la curiethérapie interstitielle à l’iridium 192 à haut débit de dose. Certains auteurs rapportent que le moment immédiat de la radiothérapie peut en fait améliorer l’observance du patient.
Une étude de De Cicco et al a indiqué que chez les patients atteints de chéloïdes, la curiethérapie postopératoire à faible et à fort débit de dose est associée à des taux de récidive similaires, mais que les patients qui reçoivent un traitement à fort débit de dose ont une plus grande incidence de soulagement des symptômes. Dans l’étude, les taux de récidive pour la curiethérapie à faible dose (38 patients, 46 chéloïdes) et à forte dose (39 patients, 50 chéloïdes) étaient de 30,4 % et 38 %, respectivement. Cependant, la douleur, les démangeaisons ou le stress, présents au moment du diagnostic dans 64 chéloïdes, ont été soulagés chez 92 % des patients ayant reçu une curiethérapie à haut débit de dose, mais chez seulement 68 % de ceux qui ont subi un traitement à faible débit de dose.
Les inconvénients du traitement d’un processus bénin par rayonnement incluent le risque d’induire une néoplasie de la thyroïde ou des glandes salivaires, dont la période de latence est de 15 à 20 ans. Des techniques de blindage sont utilisées pour se prémunir contre ce risque, mais elles ne doivent pas être considérées comme infaillibles. Dans les zones où les structures normales environnantes peuvent être protégées de manière adéquate (par exemple, les lobes des oreilles), la radiothérapie est une option raisonnable et viable.
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