Carcinome colloïde du pancréas : Case Report and Review of the Literature

Introduction

Le carcinome colloïde du pancréas, également connu sous le nom de carcinome non kystique mucineux, est un néoplasme pancréatique rare et représente environ 1% de toutes les tumeurs pancréatiques.1,2 Comme il est rarement diagnostiqué, il existe un manque d’informations dans la littérature sur ce diagnostic. Au cours des deux dernières décennies, le carcinome colloïdal a été de plus en plus reconnu comme une entité clinique distincte, car il était fréquemment classé auparavant dans la catégorie des adénocarcinomes canalaires ou diagnostiqué à tort comme un cystadénocarcinome mucineux ou un carcinome à cellules en anneau de signet du pancréas2.

Les carcinomes colloïdes se développent le plus souvent dans la tête du pancréas, fréquemment associés à des néoplasmes mucineux papillaires intraductaux (IPMN), ou moins fréquemment à des néoplasmes kystiques mucineux.2 Histologiquement, le carcinome colloïde du pancréas se caractérise par une quantité importante de mucine, avec des cellules néoplasiques flottant dans de grandes flaques de mucine1. Les descriptions de ces tumeurs ont également inclus des contours irréguliers des lacs de mucine et des cellules tumorales généralement cuboïdales ou formant des amas stellaires au centre de la mucine, mais ressemblant parfois à des cellules en anneau de signet2.

L’importance du carcinome colloïdal en tant qu’entité clinique distincte réside dans son pronostic supérieur à long terme par rapport à l’adénocarcinome canalaire pancréatique typique, avec des rapports de survie à 5 ans de 40-60% contre 10-15%, respectivement.3,4 Nous présentons deux cas de patients avec des diagnostics pathologiques définitifs de carcinome colloïdal. Les deux patients, en raison d’un IPMN associé, ont dû subir une pancréatectomie totale comme traitement chirurgical. Nous discutons également de la présentation, de la gestion et du pronostic de ce diagnostic pathologique.

Présentation des cas

Le premier patient est un homme de 58 ans, ancien fumeur, qui s’est présenté à un hôpital extérieur avec des douleurs abdominales et a été diagnostiqué avec une pancréatite à calculs biliaires. Cependant, malgré une cholécystectomie laparoscopique, il a continué à avoir des épisodes de pancréatite chaque année pendant les 3 années suivantes. La tomodensitométrie (TDM) a montré un canal pancréatique dilaté tout au long de son parcours jusqu’à une taille maximale de 8 mm sans masse pancréatique discrète dans la tête du pancréas. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique a confirmé un canal pancréatique dilaté avec un défaut de remplissage suspecté du canal biliaire commun, après quoi le patient a subi une sphinctérotomie et la pose d’une endoprothèse.

Il s’est ensuite présenté à notre institution pour consultation. Un bilan complémentaire avec une échographie endoscopique (EUS) a été réalisé, qui a également confirmé la dilatation du canal pancréatique, mais a noté un contour irrégulier du canal. En outre, de la mucine libre a été observée à la sortie de la papille principale, et une croissance papillaire a été notée dans le canal pancréatique dans la tête du pancréas, tous ces éléments étant cohérents avec un NIPM du canal principal (Fig. 1). Les valeurs de laboratoire préopératoires, y compris le CA19-9, étaient dans les limites normales. Il convient de noter qu’il n’était pas clair si la dilatation du canal pancréatique était secondaire à l’obstruction par la masse dans la tête du pancréas ou due à un IPMN du canal principal impliquant la totalité du canal.

Il a été programmé pour une résection chirurgicale après le bilan indiqué. Il était prévu une procédure de Whipple (pancréaticoduodénectomie) avec éventuellement une pancréatectomie totale si, en peropératoire, le canal principal était impliqué par un NPI avec une dysplasie de haut grade. La transection du col du pancréas a permis d’identifier des cellules de dysplasie de haut grade flottant librement près de la marge (mais à l’exclusion de la marge). De plus, en sondant le canal pancréatique dans la queue du pancréas, la sonde ne glissait pas facilement, ce qui suggère la présence de croissances supplémentaires dans le canal. En raison de son jeune âge et du risque élevé de développer un cancer du pancréas, une pancréatectomie complète et une splénectomie ont été réalisées. Il a été reconstruit selon la méthode Roux-en-Y. Il s’est bien remis de l’opération sans aucune complication postopératoire.

Sa pathologie finale a démontré un carcinome colloïdal modérément différencié de 1,4 cm survenant dans un IPMN du canal principal (type intestinal) avec une dysplasie de haut grade en plus de multiples foyers de néoplasie intraépithéliale pancréatique. La coloration de la tumeur était fortement positive pour MUC2 et faiblement positive pour MUC1 et MUC5. La tumeur a touché les tissus mous péripancréatiques, mais toutes les marges étaient négatives. Aucun des 39 ganglions lymphatiques n’était touché par la tumeur. Sa stadification pathologique finale était pT3N0Mx. Il a donc été envoyé en consultation en oncologie médicale. On lui a recommandé une chimioradiation adjuvante avec de la gemcitabine avant et après une chimioradiation à base de fluorouracile,5 qu’il reçoit actuellement et qu’il tolère bien.

Le deuxième patient est une femme de 72 ans ayant des antécédents médicaux, notamment une hypertension, un diabète de type II et une obésité, qui a présenté une perte de poids et une stéatorrhée. Comme ses symptômes étaient évocateurs d’une insuffisance exocrine pancréatique, et avec la perte de poids associée, elle a subi un scanner pour une évaluation supplémentaire. Celui-ci a révélé une masse kystique complexe suspecte de 2,5 cm au niveau de la tête du pancréas, avec une atrophie associée de la glande pancréatique et un canal pancréatique dilaté. On a également noté qu’elle avait une infiltration graisseuse du foie (bien qu’il n’y ait pas de cirrhose manifeste) et une ascite.

Elle a ensuite été référée pour une évaluation supplémentaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la cholangiopancréatographie par résonance magnétique ont démontré une dilatation diffuse du canal pancréatique allant jusqu’à 7,5 mm avec une masse kystique associée dans la tête du pancréas, suggérant un IPMN du canal principal (Fig. 2). Une EUS a été tentée, mais n’a pas pu être réalisée en raison de la forte tortuosité de son œsophage. La tomographie par émission de positons (TEP) a démontré une activité métabolique hétérogène dans le processus uncinate pancréatique et, à un moindre degré, dans le corps et la queue. Le bilan complémentaire comprenait une paracentèse pour évaluer l’ascite, qui n’était pas remarquable et a finalement été considérée comme secondaire à un mauvais état nutritionnel dû à son insuffisance exocrine. Les résultats de laboratoire étaient dans les limites normales à l’exception des marqueurs tumoraux et d’une albumine légèrement basse (3,4 gm/dL). L’antigène carcino-embryonnaire était élevé à 6,0 ng/ml et le CA 19-9 était élevé à 46,7 U/ml. Elle a été placée sous pancrélipase, ce qui a résolu ses symptômes d’insuffisance exocrine et a contribué à améliorer sa nutrition.

En raison de la préoccupation pour un IPMN du canal principal, elle a été référée pour une résection chirurgicale. Encore une fois, il n’était pas clair si la dilatation diffuse du canal pancréatique était secondaire à l’implication d’un IPMN du canal principal ou due à une obstruction du canal pancréatique proximal. Le patient devait subir une procédure de Whipple avec éventuellement une pancréatectomie totale si une dysplasie de haut grade était constatée en peropératoire sur la marge de résection. Lors de la transection du col du pancréas, un NIPM avec une dysplasie focale de haut grade a effectivement été noté sur la marge. En raison de l’anomalie de la TEP préopératoire, en plus de la dysplasie de haut grade à la marge, une pancréatectomie d’achèvement a été réalisée. En raison de son mauvais état nutritionnel préopératoire, une sonde d’alimentation gastrojéjunale a été placée au moment de l’opération. Elle a eu une évolution postopératoire sans particularité et a été libérée avec un supplément de sonde d’alimentation.

Sa pathologie finale a démontré un carcinome colloïde mucineux bien différencié de 1,1 cm survenant dans un fond d’IPMN (type intestinal) avec des foyers de dysplasie de haut grade et de dysplasie de grade intermédiaire dans tout le canal pancréatique restant (Fig. 2). La coloration de la tumeur était positive pour MUC1, MUC2 et MUC5. Toutes les marges étaient négatives. Aucun des 24 ganglions lymphatiques n’était touché par la tumeur. Sa stadification pathologique finale était pT2N0Mx. Elle a été orientée vers l’oncologie médicale pour discuter d’un traitement adjuvant et commencera prochainement une chimiothérapie adjuvante à la gemcitabine6.

Discussion et revue de la littérature

Le cancer du pancréas devrait dépasser le cancer du sein en tant que troisième cause de décès liés au cancer aux États-Unis,7 malgré les améliorations apportées ces dernières années aux techniques chirurgicales et radiologiques locorégionales et aux traitements systémiques. Cependant, malgré son pronostic sombre et son taux de mortalité élevé, il existe des types rares de cancer du pancréas au pronostic supérieur, mais qui ne sont pas bien décrits dans la littérature. Cet article décrit deux cas de carcinome colloïde du pancréas, qui entraîne un pronostic significativement amélioré par rapport à l’adénocarcinome canalaire pancréatique typique.

Les carcinomes colloïdes représentent environ 1% des cancers du pancréas.1,2 Ils sont décrits comme une variante de l’adénocarcinome canalaire pancréatique et sont dans la majorité associés à des IPMN. Lorsqu’ils sont invasifs, les NIPM se divisent en carcinome colloïdal (comme décrit dans cette étude, provenant d’un NIPM de type intestinal et représentant un quart de tous les NIPM invasifs) ou en carcinome tubulaire (provenant d’un NIPM de type pancréatobiliaire, morphologiquement similaire à l’adénocarcinome canalaire et représentant trois quarts des NIPM invasifs).3,8 Les études évaluant les résultats à long terme après la résection des carcinomes associés aux NIPM ont suggéré une meilleure survie que l’adénocarcinome canalaire. Ce différentiel de survie est attribué à une biologie plus favorable dans les carcinomes associés aux NIPM, avec un stade T plus bas, moins de métastases ganglionnaires, moins de cas de mauvaise différenciation tumorale, une invasion vasculaire et périneurale moins fréquente et des taux plus faibles d’atteinte des marges microscopiques dans les carcinomes associés aux NIPM.3,4,9 Cependant, après une étude plus approfondie, il a été noté que les carcinomes associés aux NIPM ne constituent pas une identité homogène. Les carcinomes colloïdes présentent une survie globale médiane améliorée (40-60%) par rapport aux carcinomes tubulaires, qui se comportent de manière similaire à l’adénocarcinome canalaire pancréatique (survie globale à 5 ans de 10-20%).3,4,9

Une raison potentielle de l’amélioration significative du pronostic des patients atteints de carcinome colloïde par rapport à l’adénocarcinome canalaire peut être due à des altérations au niveau cellulaire. On pense que les cellules de carcinome colloïdal présentent une polarisation inverse, dans laquelle l’aspect basal des cellules sécrète de la mucine vers l’interface entre les cellules et le stroma (plutôt que vers la lumière), ce qui sépare ensuite la cellule du stroma sous-jacent. La mucine entourant les cellules épithéliales agit alors comme une barrière, empêchant la propagation en inhibant l’invasion des cellules néoplasiques et en permettant la croissance expansive de la tumeur.4,10 Cette théorie est soutenue par la coloration différentielle des glycoprotéines de surface dans les cellules de carcinome colloïdal par rapport à l’adénocarcinome canalaire ; les carcinomes canalaires expriment la glycoprotéine de surface MUC1 sur l’aspect luminal ou dans toutes les cellules, alors que les carcinomes colloïdaux expriment MUC1 sur la surface basale.10 L’expression de MUC2, en revanche, a été identifiée dans les carcinomes colloïdaux du pancréas, mais est rarement trouvée dans les carcinomes canalaires.10 En outre, il a été démontré que MUC2 a une activité de suppression de tumeur, ce qui peut également contribuer à la nature indolente des carcinomes colloïdaux.10

Les cas décrits ici ont des caractéristiques similaires à celles décrites précédemment. Les carcinomes colloïdaux identifiés étaient tous deux associés à un IPMN de type intestinal. Les deux tumeurs exprimaient MUC1 et MUC2. Les deux patients se sont présentés avec un stade T précoce et sans atteinte ganglionnaire. Tous deux ont dû subir une pancréatectomie totale en raison de la nature extensive de l’IPMN impliquant l’ensemble du canal principal (par opposition à l’extension tumorale), ce qui est fréquemment observé lors de la résection d’IPMN invasifs.3

En raison de la rareté du diagnostic, les carcinomes colloïdaux sont généralement diagnostiqués après une résection chirurgicale, plutôt que lors d’un bilan préopératoire. La présentation clinique des patients atteints de carcinomes associés aux IPMN et d’adénocarcinomes canalaires est similaire,3,11,12 avec une présentation vers la septième décennie de vie et des symptômes similaires de douleurs abdominales, de jaunisse et de perte de poids. Il peut y avoir une légère prédilection masculine dans le carcinome colloïdal.3,11 Le bilan diagnostique recommandé, y compris l’imagerie par CT ou IRM et EUS, est le même pour l’adénocarcinome canalaire que pour les carcinomes associés aux IPMN.

En outre, en raison de sa rareté, il n’existe pas de directives pour le traitement des carcinomes colloïdaux du pancréas spécifiquement. Cependant, la chirurgie est recommandée comme pilier du traitement, qui peut inclure une pancréaticoduodénectomie, une pancréatectomie distale ou une pancréatectomie totale. Bien que la survie à long terme soit meilleure dans le cas du carcinome colloïdal que dans celui de l’adénocarcinome canalaire, des études stratifiées par stade ont montré qu’avec l’augmentation du stade, la survie à long terme est similaire pour ces diagnostics.3,4 Par conséquent, un traitement adjuvant similaire à celui de l’adénocarcinome canalaire pancréatique5,6 est toujours recommandé, car des études évaluant le traitement adjuvant du carcinome colloïdal spécifiquement n’ont pas été réalisées.

Conclusion

Les cas présentés dans cet article de carcinome colloïdal représentent un type rare de cancer du pancréas dont la survie à long terme est significativement améliorée par rapport à l’adénocarcinome canalaire pancréatique typique. La chirurgie est toujours considérée comme le principal traitement de cette pathologie, suivie d’une thérapie adjuvante comme cela est actuellement recommandé pour l’adénocarcinome canalaire. Il est important que les cliniciens reconnaissent l’amélioration significative de la survie pour ce diagnostic afin de pouvoir mieux conseiller les patients sur leur pronostic.

Reconnaissance

Les auteurs n’ont aucune reconnaissance à signaler.

Déclaration des auteurs

Il n’existe aucun intérêt financier concurrent.

Abréviations utilisées