Accouchement assisté par ventouse et lésions à la naissance

Dans certains cas, lors d’un accouchement vaginal difficile, le bébé peut avoir besoin de plus qu’une simple poussée normale pour passer par le canal de naissance. Lorsque cette difficulté est rencontrée, les gynécologues-obstétriciens disposent de divers outils d’aide à l’accouchement. L’un des outils obstétricaux les plus utilisés est ce que l’on appelle un extracteur à vide ou une pompe à vide. Le vide est un dispositif d’assistance qui vise à augmenter les efforts d’expulsion de la mère en guidant doucement le vertex du fœtus dans le canal de naissance.

Comment cela fonctionne-t-il ? Un extracteur à vide est doté d’une ventouse souple fixée à une poignée à levier. La ventouse est conçue pour s’accrocher à la tête du bébé et elle est reliée à une pompe à vide pour créer un joint d’aspiration sur la tête. En gros, le médecin place la ventouse sur la partie accessible de la tête du bébé, allume la pompe pour créer une prise étanche, puis utilise la poignée attachée à la ventouse pour tirer et manœuvrer le bébé.

Dès lors que le médecin utilise des outils, tels qu’un extracteur à vide ou des forceps obstétricaux, la procédure est appelée « accouchement vaginal opératoire ». Les recherches actuelles suggèrent qu’environ 1 naissance vivante sur 20 (ou 5%) aux États-Unis est le résultat d’un accouchement vaginal opératoire. Toutefois, dans certaines régions du pays, les taux d’accouchement par voie vaginale opératoire atteignent 20 à 25 %. Les extracteurs à vide ont largement remplacé les forceps obstétricaux comme outil de choix pour les accouchements vaginaux opératoires. Plus de 80 % de tous les accouchements opératoires sont réalisés à l’aide d’un type d’extracteur à vide plutôt qu’avec des forceps. Cette tendance s’explique en partie par le taux élevé de blessures associées à l’utilisation des forceps. En dehors de la communauté obstétricale, les forceps sont devenus célèbres pour avoir causé des blessures à la tête des bébés. Même si les dispositifs d’aspiration sont généralement considérés comme plus sûrs que les forceps, les extracteurs à pompe à vide provoquent en fait des milliers de blessures à la naissance chaque année.

Quand l’accouchement assisté par le vide est-il approprié ?

Parce que les extracteurs à vide augmentent le risque de blessure, les médecins ne sont censés les utiliser que dans certaines circonstances. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a publié en 2000 des directives établissant une liste de circonstances dans lesquelles l’extracteur à vide peut être approprié. Les lignes directrices de l’ACOG énumèrent les circonstances suivantes comme des indications pour l’accouchement assisté par le vide :

Il est important de noter que tous ces indicateurs sont loin d’être absolus car dans chacune de ces situations, une césarienne d’urgence pourrait également être une réponse appropriée et peut-être meilleure que l’extraction par aspiration.

Comment les extractions par aspiration tournent mal

Si tout se passe bien et que le médecin emploie le niveau de compétence et de technique requis, l’extraction par aspiration est un moyen parfaitement sûr de faciliter un accouchement vaginal difficile. Malheureusement, la salle de travail et d’accouchement n’est pas un endroit où tout se passe toujours comme prévu et même les meilleurs gynécologues-obstétriciens font parfois des erreurs de jugement et/ou de compétence. Quelles que soient les circonstances, l’utilisation d’un dispositif d’aspiration augmente immédiatement le risque global de blessure à la naissance. Les accidents de naissance liés aux accouchements assistés par ventouse se produisent généralement de plusieurs façons : (1) le médecin place incorrectement la ventouse de la pompe à vide au mauvais endroit sur la tête du bébé ; (2) le médecin choisit la mauvaise taille ou le mauvais type de ventouse pour la tête du bébé ; (3) le médecin tord trop le cou et la tête ; (4) le médecin tire avec une force excessive ou dans la mauvaise direction ; ou (5) le médecin passe trop de temps à utiliser le vide avant d’opter pour une césarienne d’urgence. Le médecin ne peut pas trop s’engager dans l’accouchement vaginal assisté par ventouse et doit être prêt à abandonner cet effort en faveur d’une césarienne lorsque cela s’avère nécessaire.

Blessures courantes à la naissance résultant d’une extraction par ventouse

Lorsque les accouchements assistés par ventouse se passent mal, ils ont tendance à entraîner certains types de blessures à la naissance qui peuvent aller de mineures à très graves. Les traumatismes crâniens externes résultant d’erreurs d’extraction par le vide peuvent souvent entraîner de graves lésions cérébrales chez le nourrisson.

• Hématome sous-galéal : un hématome sous-galéal est un type rare et potentiellement mortel de blessure à la tête qui peut résulter d’une erreur d’extraction par le vide. Les hématomes sous-galéaux se produisent lorsque les veines émissaires entourant le crâne et le cerveau sont rompues par un traumatisme crânien externe. La rupture de ces veines entraîne une accumulation de sang dans la zone située entre le crâne et le cuir chevelu, ce qui provoque un gonflement et une pression interne. Lorsque le sang continue de s’accumuler autour de la tête, la pression et l’interruption de la circulation sanguine peuvent endommager le cerveau du bébé. Lorsque les bébés naissent avec des hématomes sous-galéaux, cela est fréquemment lié à l’extraction par aspiration.
• Céphalohématome : Un céphalohématome est un type moins grave d’accumulation de sang autour de la tête. Les céphalhématomes se produisent dans une zone différente de la tête que les hématomes sous-galéaux et sont beaucoup moins graves parce que l’accumulation de sang est plus contenue et moins susceptible de se propager et de causer d’autres lésions cérébrales.
• Hydrocéphalie : L’hydrocéphalie est un type de blessure grave qui se produit lorsque le traumatisme crânien externe provoque un gonflement qui bloque la circulation du liquide céphalo-rachidien (LCR) hors des ventricules du cerveau. Ce blocage entraîne une accumulation de LCR dans le cerveau, provoquant un gonflement interne dangereux qui entraîne souvent des dommages permanents au cerveau.
• Épisiotomies : Une épisiotomie est une procédure qui est parfois effectuée pour élargir l’ouverture vaginale afin de permettre aux médecins d’utiliser un extracteur à vide. Une incision est pratiquée dans le périnée, le tissu situé entre le vagin et l’anus. Ces incisions ont parfois du mal à cicatriser et peuvent entraîner des complications durables.

Littérature et ressources

• Levin, G, Elchalal, U, et, al : Facteurs de risque associés à l’hémorragie sous-galéale chez les nouveau-nés exposés à une extraction par aspiration. Acta Obstet Gynecol Scand 2019 ; 98(11):1464-1472 (les auteurs n’ont étonnamment pas trouvé de corrélation entre l’hémorragie sous-galéale et la durée de l’aspiration ou le nombre de délogements).
• Hanigan WC, Morgan AM, Stahlberg LK, Hiller JL. Hémorragie tentorielle associée à une extraction par aspiration. Pediatrics 1990;85(4):534-9 (arrive à une conclusion opposée à celle de l’article de Levin en 2019 qui a trouvé que les « forces générées sur le crâne fœtal par l’extraction sous vide sont similaires à celles produites par les forceps et entraînent une lacération tentorielle, une rupture veineuse et une hémorragie subdurale).
• Lindgren L. L’influence de la pression sur la tête fœtale pendant le travail. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56(4):303-9 (discutant de la pression sur la tête fœtale).
• Mann LI, Carmichael A, Duchin S. The effect of head compression on FHR, brain metabolism and function. Obstet Gynecol 1972;39(5):721-6 (étude sur l’effet de la compression de la tête du fœtus sur la fréquence cardiaque et la fonction cérébrale chez le mouton).
• Medlock MD, Hanigan WC. Traumatismes neurologiques à la naissance. Lésion intracrânienne, de la moelle épinière et du plexus brachial. Clin Perinatol 1997;24(4):845-57.