Évaluation préopératoire : Un algorithme qui fait gagner du temps

Environ 27 millions d’Américains subissent une intervention chirurgicale chaque année1 et avant de le faire, ils se tournent vers vous – leur médecin de soins primaires – ou leur cardiologue pour une évaluation préopératoire. Bien sûr, l’objectif de cette évaluation est de déterminer le risque individuel du patient et de le comparer aux moyennes de la procédure afin d’identifier les possibilités d’atténuation du risque. Mais l’évaluation préopératoire est aussi l’occasion de faire des recommandations concernant la gestion périopératoire des médicaments. Et il est certain que nous voulons mener ces évaluations d’une manière à la fois rapide et conforme aux dernières directives.

Les directives actuelles pour les évaluations préopératoires sont moins compliquées qu’auparavant et se concentrent sur la stratification du risque cardiaque et pulmonaire. Si un calculateur de risque reste votre principal outil, des éléments tels que l’arrêt du tabac et l’identification de l’apnée du sommeil sont des parties importantes de l’équation préopératoire. Dans l’examen qui suit, nous présentons un algorithme simple (FIGURE 12-6) que nous avons développé et qui peut être réalisé en une seule visite.

Évaluation cardiaque : Un calculateur de risque est l’outil principal

L’estimation du risque cardiaque est peut-être l’élément le plus important pour déterminer le risque chirurgical global d’un patient. Mais avant de commencer, vous devrez déterminer si l’évaluation préopératoire du patient est mieux gérée par vous ou par un spécialiste. Les directives actuelles recommandent l’évaluation préopératoire par un spécialiste lorsque le patient présente certaines conditions, telles qu’une sténose/régurgitation valvulaire modérée ou plus importante, un dispositif électronique cardiaque implantable, une hypertension pulmonaire, une cardiopathie congénitale ou une maladie systémique grave.2

Si ces conditions ne sont pas présentes (et qu’une orientation immédiate n’est pas nécessaire), vous pouvez porter votre attention sur l’évaluation cardiaque. La première étape consiste à déterminer le calculateur de risque cardiaque que vous souhaitez utiliser. Dans sa directive complète sur l’évaluation cardiovasculaire périopératoire, l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recommande l’utilisation de l’un des 2 calculateurs décrits ci-dessous.2

Index de risque cardiaque révisé. Le calculateur de risque cardiaque le plus connu est le Revised Cardiac Risk Index (RCRI) à 6 éléments (TABLEAU 1).7 Publié en 1999, le RCRI a été dérivé d’une cohorte de 2800 patients, vérifié chez 1400 patients et validé dans de nombreuses études2. Chaque élément augmente les chances d’une complication cardiaque par un facteur de 2 à 3, et plus d’une réponse positive indique que le patient présente un risque élevé de complications.7

Calculateur de risque chirurgical ACS NSQIP. Un calculateur de risque plus récent a été mis en avant par le programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale de l’American College of Surgeons (ACS NSQIP).8 Ce calculateur est basé sur le Web et disponible à l’adresse suivante : http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/. Dérivé de plus de 1,4 million de patients et stratifié par 1557 codes chirurgicaux, il se compose de 22 questions qui concernent les antécédents médicaux du patient et l’intervention chirurgicale prévue. Un événement cardiaque antérieur est défini comme un infarctus du myocarde ou un arrêt cardiaque. Les seules entrées numériques sont la taille et le poids, qui sont utilisés pour calculer l’indice de masse corporelle. La sortie du calculateur comprend une comparaison du risque du patient avec le risque moyen de complications dans 11 domaines, y compris les infections cardiaques, pulmonaires et du site chirurgical, et les risques globaux tels que le décès, les complications graves et la sortie en soins infirmiers ou de réadaptation.

Le calculateur de risque NSQIP de l’ACS a été critiqué parce qu’il n’a pas été validé dans un groupe distinct de la population initiale de patients utilisée pour son développement.2 Une autre critique concerne l’inclusion de la classification de l’état de santé général du patient par l’American Society of Anesthesiologists (ASA), une méthode simple mais subjective et peu fiable de caractérisation du patient.2

Choisir un calculateur. Le calculateur NSQIP de l’AEC peut être plus utile pour les médecins de soins primaires car il fournit des risques individualisés pour de nombreuses complications et est facile à utiliser. La page de sortie peut être imprimée comme documentation de l’évaluation préopératoire, et est utile pour conseiller les patients sur la reconsidération de la chirurgie ou les stratégies de réduction des risques. Le RCRI est également simple d’utilisation, mais ne prend en compte que le risque cardiaque. Bien que le RCRI ait été validé dans de nombreuses études, le NSQIP de l’ACS a été dérivé d’un nombre plus substantiel de 1,4 million de patients.

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